婦產(chǎn)科學(xué):第二節(jié)　子宮頸癌

子宮頸癌是最常見的女性生殖器官惡性腫瘤，多見于40～60歲之間，平均年齡為53.8歲，發(fā)病隨年齡而增長，絕經(jīng)期后逐漸下降。由于子宮頸的解剖位置，宮頸癌得以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，因而存活率較高。

一、病因

宮頸癌的確切病因不明。根據(jù)普查和臨床資料分析，發(fā)病似與早婚、早育、多育、性生活紊亂及慢性宮頸炎有關(guān)。近年的研究發(fā)現(xiàn)生殖道皰疹Ⅱ型病毒（HSV－Ⅱ)及人類乳頭狀瘤病毒（HPV)、人類巨細(xì)胞病毒（CMV)感染可能為宮頸癌的特異性致病因素，亦有人認(rèn)為突變精子的異常DNA進(jìn)入宮頸上皮細(xì)胞的染色體可誘發(fā)腫瘤形成。

二、宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展

宮頸癌的始發(fā)部位多在宮頸陰道部鱗狀上皮和宮頸管柱上皮的交界處。在致癌因素的刺激下，宮頸鱗狀上皮底層細(xì)胞增生活躍，分化不良，逐漸形成宮頸上皮不典型增生，從不典型增生可逐漸發(fā)展為原位癌、早期浸潤癌和浸潤癌。不典型增生為癌前期病變，可存在相當(dāng)長的時(shí)間（平均約4年)，可以恢復(fù)正常，也可以發(fā)展為原位癌。不典型增生和原位癌的病變皆限于宮頸上皮之內(nèi)，常合稱宮頸上皮內(nèi)瘤形成（CIN)，以區(qū)別于浸潤癌。從不典型增生到浸潤癌是一緩慢而漸進(jìn)的過程，通常需8～10年，一旦形成浸潤癌則生長迅速，如不及時(shí)治療，患者于2～5年內(nèi)死亡。

三、病理

子宮頸癌以鱗狀細(xì)胞癌為主，約占95％，腺癌僅為5％左右。腺鱗癌少見，但惡性度最高，予后最差。

（一)巨檢

宮頸上皮不典型增生、原位癌和早期浸潤癌的外觀，可基本正�；蝾愃茖m頸糜爛。

浸潤癌則可有下列四種類型：

1．糜爛型 宮頸有較硬的顆粒狀糜爛，觸之易出血；

2．外生型向陰道方向生長，呈菜花狀，質(zhì)脆，常伴表面壞死及繼發(fā)感染；

3．內(nèi)生型向?qū)m頸深部生長，宮頸肥大而硬，但外觀尚光滑；

4．空洞型 癌組織壞死脫落，可形成空洞。

（二)顯微鏡檢查

1．不典型增生　底層細(xì)胞增生，從正常的1～2層細(xì)胞增至多層，停留于未成熟階段。細(xì)胞為化不良，排列紊亂，核漿比例失常，核大小不等，染色深，核絲分型增多。表層細(xì)胞分化成熟。

不典型增生可分為輕、中、重三度。輕度：不典型細(xì)胞不超過上皮全層的下1／3，分化較好；中度：不典型細(xì)胞不超過上皮全層的下2／3，分化較差；重度：不典型細(xì)胞超過上皮全層的下2／3，分化最差，表層細(xì)胞成熟，為一層或數(shù)層角化細(xì)胞，與原位癌有所區(qū)別。

輕度不典型增生常為可逆的，而重度不典型增生進(jìn)展為原位癌的可能較大。

2．原位癌　鱗狀上皮全層皆為癌細(xì)胞，但基底膜完整，間質(zhì)不受侵犯；

3．早期浸潤癌　在原位癌的基礎(chǔ)上，少量癌細(xì)胞穿過基底膜而侵入間質(zhì)，浸潤深度在5mm以內(nèi)，無血管及（或)淋巴管侵犯，且癌灶無融合現(xiàn)象；

4．浸潤癌　癌細(xì)胞穿過基底膜，侵入間質(zhì)的范圍較廣，浸潤深度在3mm以上，且有血管及（或)淋巴管侵犯。

四、轉(zhuǎn)移途徑

宮頸癌的轉(zhuǎn)移主要為直接侵入鄰近組織和侵入淋巴管再轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)（圖154)。血行轉(zhuǎn)移極少。

（一)直接侵襲　癌細(xì)胞可向上侵犯子宮體肌層，向下蔓延到陰道。最多見的是向兩側(cè)經(jīng)宮頸旁和宮旁淋巴管侵犯輸尿管周圍，甚至達(dá)骨盆壁。

（二)淋巴轉(zhuǎn)移　發(fā)生轉(zhuǎn)移最多的淋巴結(jié)為骼內(nèi)、骼外、閉孔和骼總淋巴結(jié)，其次為宮旁和宮頸旁淋巴結(jié)。

（三)血行轉(zhuǎn)移　發(fā)生在晚期，可轉(zhuǎn)移到肺、腎、脊柱等處。

五、臨床分期

按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO)1985年制訂的子宮頸癌臨床分期：

圖154 宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑

圖155 臨床Ⅰ期癌

1 至宮體　2 至穹窿　3 至盆腔淋巴結(jié)

4 至宮旁結(jié)締組織　5 至陰道

圖156 臨床Ⅱ期癌

圖157 臨床Ⅰ期癌 ，冠狀剖面示意圖

圖158 臨床Ⅱ期癌

六、癥狀

陰道出血及白帶增多是其主要癥狀。最早表現(xiàn)為性交后和雙合診后少量出血，稱接觸性出血。任何不規(guī)則陰道出血，特別是在絕經(jīng)期后，都必須引起注意。白帶呈水樣，黃色或白色，有腥臭味。晚期癌則出血甚多，白帶稀膿樣，有惡臭。

疼痛是晚期癥狀。因盆腔神經(jīng)受癌瘤壓迫，引起下腹痛和腰腿痛。

其它晚期癥狀隨癌瘤侵襲的范圍而有所不同。如盆腔淋巴管受壓，可出現(xiàn)下肢水腫：宮旁組織受侵時(shí)，可壓迫輸尿管致腎盂積水，波及雙側(cè)時(shí)將引起尿閉；轉(zhuǎn)移至膀胱或直腸時(shí)，將出現(xiàn)各該器官的刺激癥狀，最近可潰爛成尿瘺或糞瘺。此外常見貧血、感染及惡病質(zhì)。

七、診斷

對(duì)每個(gè)患者都要作詳細(xì)檢查，包括全身檢查和婦科檢查。婦科檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)宮頸癌部位較硬，易出血，并應(yīng)注意有無陰道轉(zhuǎn)移，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)作三合診，了解子宮后方及宮旁有無癌轉(zhuǎn)移，藉以確定病變范圍，進(jìn)行臨床分期。

Ⅰb期及Ⅱ期以后的宮頸癌癥狀明顯，通過婦科檢查及宮頸活檢即作出診斷。0期和Ⅰa期癥狀及體征常不明顯，易漏診。0期和Ⅰa期的預(yù)后遠(yuǎn)較Ⅰb期以后者為佳，應(yīng)重視其早期診斷。

圖159 臨床Ⅲ期癌

圖160 臨床Ⅳ期癌

宮頸癌的早期診斷方法：

（一)細(xì)胞學(xué)檢查　凡遇可疑病例，如宮頸接觸性出血或糜爛較重、久治不愈者，應(yīng)作宮頸刮片查瘤細(xì)胞。如發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或核異質(zhì)細(xì)胞應(yīng)進(jìn)一步行宮頸活檢。宮頸癌普查時(shí)，多采用此法進(jìn)行篩選。

（二)宮頸活檢　應(yīng)先作碘試驗(yàn)，在未染色區(qū)取材，可提高準(zhǔn)確性，取材時(shí)應(yīng)包括宮頸鱗柱上皮交界外，并最好在3、6、9、12點(diǎn)作四點(diǎn)活檢，以防漏診。

（三)陰道鏡檢查　陰道鏡可將宮頸放大16～40倍，可更仔細(xì)地觀察宮頸上皮的改變，并可看到鱗柱上皮交界處。在陰道鏡指導(dǎo)下作活檢，可提高準(zhǔn)確性。看不到鱗柱上皮交界處時(shí)，應(yīng)作宮頸管搔刮，將亂出物送病檢。

（四)宮頸錐形活檢　將宮頸作錐形切除。術(shù)前應(yīng)先作陰道鏡確定病變部位，亦可作碘試驗(yàn)。切除的標(biāo)本應(yīng)作連續(xù)病理切片以除外浸潤癌。

八、預(yù)防

大力開展防癌普查，對(duì)30歲以上的婦女，要爭取定期檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。此外，應(yīng)大力提倡晚婚，積極開展計(jì)劃生育，廣泛推行新法接生，注意性生活衛(wèi)生，重視并積極處理宮頸撕裂和慢性宮頸炎。以上措施對(duì)預(yù)防宮頸癌都具有積極意義。

子宮頸癌的臨床分期（FIGO，1985)

九、治療

（一)不典型增生　輕度和中度不典型增生可予觀察，每半年作宮頸刮片或活檢。亦可行冷凍、電熨或激光治療。重度不典型增生可考慮行全子宮切除術(shù)，如需保留子宮，可行宮頸錐行切除，術(shù)后加強(qiáng)隨訪。

（二)原位癌　可行全子宮切除術(shù)，同時(shí)切除1～2cm的陰道壁。年輕患者可保留雙側(cè)卵巢。需保留生育功能者亦可酌情作宮頸錐形切除術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)隨訪。

（三)早期浸潤癌　治療原則上同原位癌。手中如發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)腫大，應(yīng)作活檢，如有轉(zhuǎn)移，須作廣泛性子宮切除并清掃盆腔淋巴結(jié)。

（四)浸潤癌　根據(jù)癌瘤的病理性質(zhì)、臨床分期，對(duì)放射線的敏感性以及患者的年齡、體質(zhì)等采用手術(shù)、放療或手術(shù)和放射聯(lián)合治療。化療可作為晚期癌的姑息療法。

1．手術(shù)治療　廣泛性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)適用于Ⅰb期及Ⅱa期患者，其中以Ⅰb期宮頸癌直徑＜3cm者療效最佳。手術(shù)范圍包括子宮、雙側(cè)附件、宮旁組織，主韌帶、陰道上段、陰道旁組織及盆腔各組淋巴結(jié)。年輕患者可保留一側(cè)卵巢。

2．放射治療　適用于Ⅰb期以后的各期管頸癌。對(duì)放射線敏感的腫瘤療效較好。放射治療可分為腔內(nèi)放射和體外放射兩種，可內(nèi)外結(jié)合應(yīng)用。

3．手術(shù)和放射聯(lián)和治療　適用于浸潤癌手術(shù)后位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。有人主張宮頸腫瘤＞3cm者先行放療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)，但接受放射后的組織供血不足，易引起嚴(yán)重?fù)p傷及術(shù)后并發(fā)癥，存活率未見提高。

十、預(yù)后與隨訪

目前世界宮頸癌治療后總五年存活率為55.5％，其中Ⅰ期80.04％。Ⅱ期58.9％，Ⅲ期32.8％，Ⅳ期7.1％。

約半數(shù)的患者治療后一年內(nèi)復(fù)發(fā)，25％于第二年復(fù)發(fā)，5％于五年后復(fù)發(fā)。因此，患者于治療后一年內(nèi)應(yīng)每月檢查一次，第二年每2個(gè)月檢查一次。以后每6個(gè)月檢查一次。每次均應(yīng)作詳細(xì)的盆腔檢查及陰道涂片。