傳染病:第十四節(jié)　艾滋病

艾滋病（AIDS)是獲得性免疫陷綜合征（acquirid immunodeficiency syndrome,AIDS)的簡稱，是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的一種嚴(yán)重傳染病。艾滋病通過性接觸及輸血或血制品等方式侵入人體，特異性地破壞輔助性T淋巴細胞，造成機體細胞免疫功能嚴(yán)重受損。臨床上由無癥狀病毒攜帶者發(fā)展為持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合征和艾滋病相關(guān)綜合征，最后并發(fā)嚴(yán)重機會性感染和惡性腫瘤。本病目前尚無有效防治方法，病死率極高，已成為當(dāng)今世界最為關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。

病原學(xué)

本病的病原體稱為人類免疫缺陷病毒（HIV)，為一種逆轉(zhuǎn)錄病毒(retrovirus)。最初曾分別命名為人類嗜T類淋巴細胞病毒Ⅲ型(human T lymphotropic virus Ⅲ，HTLV-Ⅲ)和淋巴結(jié)病相關(guān)病毒(lymphadenopathy associatedvirus,LAV)，后來的研究證實二者系同一種病毒，故1986年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一命名為HIV。近年從西非艾滋病患者分離出另一種類似病毒，稱為HIVⅡ型（HIV2)，而將原病毒稱為HIVⅠ型（HIV₁)。HIV₂與HIV₁的結(jié)構(gòu)蛋白有差異，尤其膜蛋白差異較大。HIV₂不同株別亦有差異存在。

HIV屬于慢病毒（lentivirus)屬，呈圓形或橢圓形，直徑約90～140nm，為單股RNA病毒，外有類脂包膜，核為中央位，圓柱狀，含Mg^＋＋依賴性逆轉(zhuǎn)錄酶。病毒結(jié)構(gòu)蛋白包括核心蛋白P₂₄和P₁₅、外m.gydjdsj.org.cn/Article/膜蛋白GP₁₂₀和運轉(zhuǎn)蛋白GP₄₁、逆轉(zhuǎn)錄酶蛋白P₅₅等。

HIV可感染猩猩和恒河猴，亦可在體外淋巴細胞中培養(yǎng)增殖。病毒外膜蛋白GP120可與輔助性T細胞（TH)膜上的CD₄抗原結(jié)合，進入細胞內(nèi)。先以單股RNA為模板，逆轉(zhuǎn)錄為雙股DNA，經(jīng)環(huán)化后，在細胞分裂時整合于宿主細胞DNA，稱為前病毒DNA（proviral DNA)。宿主細胞被刺激活化時，再轉(zhuǎn)錄為病毒RNA，并合成病毒蛋白，以發(fā)芽方式由細胞釋出。

HIV對外界抵抗力較弱，加熱56℃30分鐘和一般消毒劑如0.5%次氯酸鈉，5%甲醛、70%乙醇2%戊二醛等均可滅活，但對紫外線不敏感。

流行病學(xué)

（一)傳染源 艾滋病患者和無癥狀攜帶者。病毒存在于血液及各種體液（如精液、子宮陰道分泌物、唾液、淚水、乳汁和尿液)中，均具有傳染性。

（二)傳播途徑

1．性接觸 這是本病的主要傳播途徑。歐美地區(qū)以同性和雙性戀為主，約占73～80%，異性戀僅占2%左右。非洲及加勒比海地區(qū)則以異性戀傳播為主，占20～70%。由于異性戀傳播比同性戀傳播涉及面要廣泛得多，故對社會人群威脅更大。

2．通過血液傳播 藥癮者感染發(fā)病的占艾滋病總數(shù)17%左右，系通過共享污染少量血液的針頭及針筒而傳播。輸血和血液制品如第Ⅷ因子等亦為重要傳播途徑。

3．母嬰傳播 亦本病重要傳播途徑。感染本病孕婦在妊娠期間（經(jīng)胎盤)、分娩過程中及產(chǎn)后哺乳傳染給嬰兒。

4．其它途徑 醫(yī)護人員護理艾滋病人時，被含血針頭刺傷或污染破損皮膚傳染，但僅占1%。應(yīng)用病毒攜帶者的器官移植或人工受精亦可傳染。密切的生活接觸亦有傳播可能。

（三)易感人群　人群普遍易感。同性戀和雜亂性交者、藥癮者、血友病患者以及HIV感染者的嬰兒為本病的高危人群。此外遺傳因素可能與發(fā)病亦有關(guān)系，艾滋病發(fā)病者以HLADR₅型為多。

（四)流行特征 本病于1981年首先發(fā)現(xiàn)于美國，但回顧性研究發(fā)現(xiàn)在非洲中部1959年保存至今的血清中已有此病抗體。本病呈世界性分布，各大洲均有病例發(fā)生。其中以美國流行最嚴(yán)重，其次是非洲和歐洲。亞洲地區(qū)日本、東南亞和我國香港、臺灣也有病例發(fā)生。近年來我國大陸已有數(shù)百人血清HIV抗體陽性，并有少數(shù)病例發(fā)病死亡。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，目前世界上HIV感染者500～1000萬人，在142個國家中艾滋病患者已達13萬人以上，并以每6～10個月遞增一倍的速度增加。艾滋病人和無癥狀攜帶者之比約為5：100，發(fā)病年齡以20--50歲青壯年居多，男女之比在歐美約為14：1，在非洲男女患者大致相等。

發(fā)病原理和病理變化

HIV侵入體后，通過其外膜糖蛋白GP₁₂₀特異性地作用于細胞表面含有CD₄糖蛋白分子的T淋巴細胞（主要為T輔助/誘導(dǎo)淋巴細胞及某些單核巨噬細胞)，因此CD₄⁺的輔助性T細胞是HIV的主要靶細胞，CD₄分子是HIV作用的受體。病毒侵入細胞后，通過逆轉(zhuǎn)錄酶的作用合成DNA，并與宿主基因整合，進行復(fù)制增殖。病毒大量釋放入血，引起病毒血癥，可廣泛侵犯淋巴系統(tǒng)及T細胞。受感染的T細胞表面可出現(xiàn)GP₁₂₀表達，并與其它T細胞發(fā)生融合，細胞膜通透性增加，發(fā)生溶解壞死。由于CD₄⁺T細胞具有重要的免疫調(diào)節(jié)功能，CD₄⁺T細胞破壞，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)障礙，最終引起全面的免疫功能受損。單核巨噬細胞也可受到HIV的侵襲，成為病毒貯存場所，并可攜帶病毒進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)系統(tǒng)病變。HIV感染除可直接導(dǎo)致細胞病變外，還可誘導(dǎo)抗淋巴細胞抗體的產(chǎn)生，也可引起針對宿主的主要組織相容性復(fù)合體（MHC)Ⅱ類抗原的免疫病理反應(yīng)，從而導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)紊亂和功能的異常。由于患者免疫功能缺陷，因而易發(fā)生各種機會性感染以及多種惡性腫瘤如卡氏肉瘤（Kaposi’ssarcona)淋巴瘤等。

病理解剖可見各種機會性感染所造成的病變或卡氏肉瘤浸潤。淋巴組織早期反應(yīng)性增生，繼之淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細胞稀少，生發(fā)中心破裂，脾臟小動脈周圍T細胞減少，無生www.med126.com發(fā)中心，胸腺可有萎縮和退行性或炎性病變。

臨床表現(xiàn)

本病潛伏期較長，感染病毒后需2～10年才發(fā)生以機會性感染及腫瘤為特征的艾滋病。

（一)急性感染 部分病人感染后2～6周，可出現(xiàn)一過性類似傳染性單核細胞增多癥的癥狀，持續(xù)3～14天后進入無癥狀期，少數(shù)病人可持續(xù)發(fā)展。起病多急驟，有發(fā)熱、出汗、不適、厭食、惡心、頭痛、咽痛及關(guān)節(jié)肌肉痛等癥狀，同時可有紅斑樣皮疹和淋巴結(jié)腫大，血小板可減少，CD₄：CD₈比值下降或倒置。

（二)無癥狀感染 持續(xù)1～10年，平均5年，無自覺癥狀，僅血清抗HIV抗體陽性。

（三)艾滋病相關(guān)綜合征 主要表現(xiàn)為持續(xù)性淋巴結(jié)腫大。全身包括腹股溝有兩處以上淋巴結(jié)腫大，持續(xù)三個月以上，且無其它原因可以解釋。腫大的淋巴結(jié)多對稱發(fā)生，直徑1cm以上，質(zhì)地韌，可移動，無壓痛。部分病例4月至5年后，可發(fā)展為艾滋病。常伴有間歇性發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦和腹瀉，肝脾腫大，亦可出現(xiàn)原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（四)典型艾滋�。ㄕ嫘园�滋病、艾滋病全盛期)主要表現(xiàn)為由于免疫功能缺陷所導(dǎo)致的繼發(fā)性機會性感染或惡性腫瘤的癥狀。

1．機會性感染機會性感染是艾滋病患者最常見的且往往最初的臨床表現(xiàn)。主要病原體有卡氏肺囊蟲、弓形體、隱孢子蟲、念珠菌、組織胞漿菌，鳥分枝桿菌、巨細胞病毒、皰疹病毒等。其中卡氏肺囊蟲性肺炎最為常見，起病緩慢，以發(fā)熱乏力、干咳和進行性呼吸困難為主要癥狀，而肺部體征不明顯。血氣分析常有低氧血癥。診斷可作痰液檢查及經(jīng)支氣管鏡活檢或肺泡灌洗，必要時開胸活檢。其它機會性感染臨床表現(xiàn)常呈多系統(tǒng)、播散性、進行性和復(fù)發(fā)性炎癥，可引起肺炎、食管炎、腸炎、直腸肛管炎，皮膚損害、腦炎、腦膜炎、顱神經(jīng)炎甚至全身性感染等，并常有多種感染及腫瘤同時存在，使臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。

2．惡性腫瘤

（1)卡氏肉瘤　最為常見，多見于青壯年，起病緩隱襲，肉瘤呈多灶性，不痛不癢，除皮膚廣泛損害外，常累及口腔、吸腸道、淋巴等。

（2)其它惡性腫瘤包括原發(fā)性腦淋巴瘤、何杰金氏病，非何杰金淋巴瘤和淋巴網(wǎng)狀惡性腫瘤等。

（3)其它如自身免疫性血小板減少性紫癜、兒童慢性淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎等。

HIV感染者在5年內(nèi)有20～50%發(fā)展為艾滋病相關(guān)綜合征，10～30%發(fā)展為典型艾滋病。一旦發(fā)生并發(fā)有機會性感染及惡性腫瘤的典型艾滋病，則預(yù)后極差。發(fā)病后1年病死率50%以上，4～5年幾近100%。

診斷

（一)流行病學(xué) 患者的生活方式尤其性生活史，有否接觸傳染源、輸血或血制品的病史，藥癮者等。

（二)臨床表現(xiàn) 有或無早期非特異癥狀，出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大或反復(fù)的機會性感染（1個月以上)，或60歲以下患者經(jīng)活檢證明有卡氏肉瘤者。

（三)實驗室檢查

1．血常規(guī) 多有紅細胞、血紅蛋白降低，白細胞多下降至4×10⁹/L以下，分類中性粒細胞增加，淋巴細胞明顯減少，多低于1×10⁹/L。少數(shù)病人血小板可減少。

2．免疫學(xué)檢查　遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)減弱或缺失；絲裂原誘導(dǎo)的淋巴細胞轉(zhuǎn)化反應(yīng)減弱，T淋巴細胞減少，CD₄細胞明顯下降，CD₄：CD₈＜1（正常1.5～2)；免疫球蛋白升高；血清α-干擾素、免疫復(fù)合物等增加。

3．特異性診斷檢查

（1)抗HIV抗體測定　方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA)、放射免疫試驗（RIA)、免疫轉(zhuǎn)�。↖mmunobltting,IB)及固相放射免疫沉淀試驗（SRIP)等。常用ELISA或RIA作初篩，再用IB或SRIP確診，如仍為陽性有診斷意義。說明被檢查者已感染HIV，并具有傳染性。

（2)抗原檢查 多用ELISA法�？捎谠缙谔禺愋栽\斷。

（3)病毒分離 從外周血淋巴細胞、精液、宮頸分泌物、腦脊液可分離到HIV，但難以作為常規(guī)。

（4)核酸雜交　用聚合酶鏈反應(yīng)檢測HIV RNA。

鑒別診斷

本病需與原發(fā)性免疫缺陷綜合征和多種原因如感染、惡性腫瘤、長期接受放療或化療等所引起的繼發(fā)性免疫缺陷相鑒別。

治療

目前尚無特效療法�？稍囉靡韵路椒ǎ�

（一)抗病毒治療　可試用疊氮脫氧胸苷（AZT)、蘇拉明（suramine)、磷甲酸鈉、病毒唑、銻鎢酸銨（HPA-23)、α-干擾素、袢霉素(ansamycin)等。目前國外唯一獲準(zhǔn)使用的為AZT，本藥為逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，可口服和靜滴，有延長壽命效果，副作用較少。

（二)重建或增強免疫功能 可用骨髓移植、同系淋巴細胞輸注、胸腺植入等免疫重建療法。亦可用白細胞介素-2、胸腺素、異丙肌苷等提高免疫功能。

（三)合并癥冶療 卡氏肺孢子蟲肺炎可采用戊烷脒或復(fù)方新諾明，或二藥聯(lián)合應(yīng)用；隱孢子蟲可用螺旋霉素；弓形體病可用乙胺嘧啶和磺胺類；鳥分枝桿菌病可用袢霉素與氯苯吩嗪聯(lián)合治療；巨細胞病毒感染可用丙氧鳥苷（gancyclovir)；卡氏肉瘤可用阿霉素、長春新堿、博萊霉素等，亦可同時應(yīng)用干擾素治療。

（四)中醫(yī)中藥 中醫(yī)中藥辯證論治及針炙治療，可使病情有所好轉(zhuǎn)，值得進一步研究。

預(yù)防

（一)管理傳染源

加強國境檢疫，禁止HIV感染者入境。隔防病人及無癥狀攜帶者，對患者血液、排泄物和分泌物進行消毒處理。避免與患者密切接觸。

（二)切斷傳播途徑

加強衛(wèi)生宣教，取締娼妓，禁止各種混亂的性關(guān)系，嚴(yán)禁注射毒品。限制生物制品特別是凝血因子Ⅷ等血液制品進口；防止患者血液等傳染性材料污染的針頭等利器刺傷或劃破皮膚。推廣使用一次性注射器。嚴(yán)格婚前檢查，限制HIV感染者結(jié)婚。已感染的育齡婦女，應(yīng)避免妊娠、哺乳。

（三)保護易感人群

HIV抗原性多肽疫苗及基因疫苗正研究之中，距大規(guī)模臨床應(yīng)用為時尚遠。因此目前主要措施應(yīng)加強個人防護，并定期檢查。加強公用醫(yī)療器械和公用生活物品的消毒。