病理學(xué):第二節(jié)　咽部疾病

一、咽炎

咽m.gydjdsj.org.cn炎（pharyngitis)是咽粘膜及其淋巴組織的炎癥。急性咽炎常為上呼吸道感染的一部分，多由病毒感染引起。主要致病病毒是柯薩奇病毒、腺病毒和副流感病毒。由細(xì)菌感染引起者，致病菌多為鏈球菌、葡萄球菌和肺炎球菌。病變可表現(xiàn)為急性單純性咽炎和急性化膿性咽炎。急性膿毒性咽炎（acute septic pharyngitis)由溶血性鏈球菌引起，局部癥狀和全身癥狀以及病變都較嚴(yán)重，甚至發(fā)生膿毒敗血癥。急性咽炎反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性，長期煙酒過度或受有害氣體刺激也可引起慢性咽炎。慢性咽炎可分為：①慢性單純性咽炎：病變特點是粘膜充血，粘液腺肥大、分泌增多，粘膜層內(nèi)可見一些圓形細(xì)胞浸潤，淋巴組織和纖維結(jié)締組織可輕度增生，②慢性肥厚性咽炎：粘膜增厚，淋巴組織和纖維結(jié)締組織明顯增生，以致在咽后壁形成顆粒狀隆起，③慢性萎縮性咽炎：多由萎縮性鼻炎蔓延而來，此時，粘膜和腺體均萎縮。

二、扁桃體炎

（一)急性扁桃體炎

急性扁桃體炎（acute　tonsillitis)常發(fā)生于兒童及青年。病原菌主要是乙型溶血性鏈球菌，此外，葡萄球菌、肺炎鏈球菌和腺病毒也可引起。按其病變特點可分為：

1．急性卡他性扁桃體炎 病變輕，且多局限于粘膜層，可見炎性細(xì)胞浸潤，扁桃體充血、腫脹，但腫大不明顯，表面也無滲出物。

2．急性化膿性扁桃體炎 扁桃體明顯腫大，普遍充血及大量中性粒細(xì)胞浸潤，隱窩內(nèi)充滿膿性滲出物。病變較重者，多數(shù)淋巴濾泡增大、化膿，形成多發(fā)性濾泡膿腫，并可向隱窩或表面穿破，形成潰瘍，小膿腫也可融合，致使整個扁桃體化膿。

（二)慢性扁桃體炎

慢性扁桃體炎（chronic　tonsillitis)多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作演變而來。按其病變可分為：

1．慢性肥大性扁桃體炎 扁桃體呈不同程度腫大，淋巴組織顯著增生，淋巴濾泡增多、增大，生發(fā)中心擴大，淋巴組織內(nèi)，特別粘膜上皮下可見大量漿細(xì)胞和一些中性粒細(xì)胞浸潤，隱窩內(nèi)可見炎性滲出物。有時，由于淋巴組織和結(jié)締組織增生可形成息肉樣腫物。

2．慢性纖維性扁桃體炎 由于大量纖維結(jié)締組織增生（瘢痕化)，扁桃體體積縮小、質(zhì)硬，淋巴組織往往萎縮甚至消失。隱窩常因出口阻塞而呈囊狀擴張，囊內(nèi)也可見炎性滲出物。在增生的結(jié)締組織中有時可見軟骨或骨化生。

三、咽部腫瘤

（一)良性腫瘤

咽部較常見的良性腫瘤有乳頭狀瘤、血管瘤、鼻咽纖維瘤、多形性腺瘤等。此外，亦可有神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、軟骨瘤等，但均較少見。

（二)惡性腫瘤

咽部的惡性腫瘤中鼻咽癌最為常見，而扁桃體癌、惡性淋巴瘤、橫紋肌肉瘤較少，平滑肌肉瘤、惡性黑色素瘤均屬罕見。

鼻咽癌（nasopharyngeal　carcinoma) 是鼻咽部上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤。在我國，鼻咽癌居各種惡性腫瘤的第8位，在頭頸部的惡性腫瘤中鼻咽癌的發(fā)病率則居首位，是我國重點防治的十大腫瘤之一。廣東、廣西、福建、湖南、四川、臺灣及香港等地鼻咽癌的發(fā)病率較高，男性患者為女性患者的2～3倍，發(fā)病年齡多在40～50歲之間。臨床上，患者常有涕中帶血、鼻塞、鼻衄、耳鳴、聽力減退、頭痛、頸淋巴結(jié)腫大及腦神經(jīng)受損等癥狀。

【病因】

鼻咽癌的病因尚未完全查明。可能與環(huán)境、遺傳、病毒等方面因素有關(guān)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，有些化學(xué)物質(zhì)，如多環(huán)芳烴類、亞硝胺類、微量元素鎳等與鼻咽癌有一定關(guān)系。動物實驗還發(fā)現(xiàn)維生素A缺乏，性激素失調(diào)等可能提高鼻咽粘膜對化學(xué)致癌物質(zhì)的敏感性。又據(jù)調(diào)查，有些鼻咽癌患者有家族聚集性和種族易感性。如有些患者的兄弟、姊妹或父母也患或曾患鼻咽癌，還有的孿生兄弟相繼發(fā)病，提示鼻咽癌可能與遺傳因素有關(guān)。近年來，有大量研究表明，EB病毒與鼻咽癌有非常密切的關(guān)系。90％左右的未分化鼻咽癌組織中可檢出EB病毒。癌細(xì)胞內(nèi)存在EBV-DNA和核抗原（EBVA)，患者血清中也可出現(xiàn)與EB病毒核抗原、早期抗原、膜抗原和殼抗原相應(yīng)的抗體。尤其是抗EB病毒殼抗原的IgA抗體（VCA-IgA)陽性率可高達(dá)97％，頗為特異而有診斷價值，可作為鼻咽癌早期診斷的參考。EB病毒的存在與鼻咽癌的組織學(xué)類型和分化程度密切相關(guān)，在泡狀核細(xì)胞癌和低分化鱗狀細(xì)胞癌組織中EB病毒的檢出率極高，一部分鼻咽低分化腺癌也可發(fā)現(xiàn)EB病毒。而且，VCA-IgA抗體水平隨病人存活時間延長而逐漸下降，當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時又復(fù)上升，因而對患者治療后的隨訪監(jiān)視和預(yù)后估計具有較大的參考價值。

【病理變化】

鼻咽m.gydjdsj.org.cn/pharm/癌最多見于鼻咽頂部，其次是外側(cè)壁和咽隱窩，發(fā)生于前壁者最少。但原發(fā)癌灶在兩個部位（如頂部和側(cè)壁)同時發(fā)生的也不少見。

肉眼觀：早期病例常表現(xiàn)為局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原發(fā)癌可形成隆起于粘膜的小結(jié)節(jié)（圖9-1)，腫瘤逐漸發(fā)展可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型、菜花型、粘膜下型、浸潤型或潰瘍型（圖9-2)腫塊。據(jù)統(tǒng)計，結(jié)節(jié)型占41.4％，菜花型占17.5％，粘膜下型占15.1％，浸潤型占12.7％，潰瘍型占2％，分型不明者占11.3％。

組織學(xué)類型：鼻咽癌多來自鼻咽粘膜柱狀上皮，主要是隱窩柱狀上皮，少數(shù)發(fā)生自鼻咽粘膜鱗狀上皮，由鼻咽部腺上皮發(fā)生者極少。鼻咽癌組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，以致分類意見不統(tǒng)一。一般按其分化程度分為高分化、低分化和未分化癌三大類。并按其組織學(xué)結(jié)構(gòu)分為：①鱗狀細(xì)胞癌，②腺癌，③泡狀核細(xì)胞癌和④未分化癌等四種基本類型。

圖9-1 鼻咽癌

箭頭示咽扁桃體右側(cè)小瘤結(jié)

圖9-2 鼻咽癌

鼻咽部正中矢狀切面，整個鼻咽部被癌瘤所侵占，并形成巨大潰瘍

（1)鱗狀細(xì)胞癌：高分化鱗狀細(xì)胞癌的癌巢細(xì)胞分層明顯，可見清晰的棘細(xì)胞及細(xì)胞內(nèi)角化，有的還可見角化珠（圖9-3)。低分化鱗狀細(xì)胞癌的癌巢細(xì)胞分層多不明顯，癌細(xì)胞呈多角形、卵圓形、梭形或不規(guī)則形，胞漿豐富，境界清楚，少數(shù)細(xì)胞可見細(xì)胞間橋，但無角化現(xiàn)象。

圖9-3 鼻咽高分化鱗狀細(xì)胞癌

癌細(xì)胞分化成熟，有角化珠形成

（2)腺癌：高分化腺癌包括柱狀細(xì)胞腺癌（圖9-4)和腺泡狀腺癌。低分化腺癌癌細(xì)胞呈不規(guī)則條索狀或片狀排列，有時可見腺腔結(jié)構(gòu)或圍成腺腔的傾向（圖9-5)。有的癌細(xì)胞胞漿內(nèi)含有泡沫狀分泌空泡。

圖9-4 鼻咽柱狀細(xì)胞腺癌

癌瘤從表面柱狀上皮（左)發(fā)生，向深處浸潤生長，并呈腺管狀結(jié)構(gòu)

圖9-5 鼻咽低分化腺癌

癌巢不規(guī)則，部分出現(xiàn)腺腔結(jié)構(gòu)（箭頭)，癌細(xì)胞稍小，核卵圓或圓形，可見核仁

（3)泡狀核細(xì)胞癌：癌巢不規(guī)則，境界不甚明顯，癌細(xì)胞胞漿豐富，境界不清晰，往往呈合體狀聚集成堆。核大呈空泡狀，圓形或卵圓形，有1～2個肥大的核仁，核分裂像并不多見（圖9-6)。癌細(xì)胞間�？梢娏馨图�(xì)胞浸潤。電鏡下，可觀察到緊挨淋巴細(xì)胞的癌細(xì)胞胞膜和胞質(zhì)有破壞現(xiàn)象，這可能是淋巴細(xì)胞對癌細(xì)胞免疫攻擊的結(jié)果。

圖9-6 鼻咽泡狀核細(xì)胞癌

癌細(xì)胞境界不清，呈合體狀，核大圓形，染色質(zhì)少，呈空泡狀，含1～2個肥大的核仁，癌細(xì)胞間有淋巴細(xì)胞浸潤

（4)未分化癌：癌細(xì)胞小而泡漿少，呈圓形或梭形，核圓形或卵圓形、濃染，細(xì)胞呈彌漫浸潤，無明顯癌巢形成。有時，癌組織主由短梭形細(xì)胞組成，頗似燕麥細(xì)胞癌（圖9-7)。

圖9-7 鼻咽未分化癌

癌細(xì)胞呈短梭形，核卵圓，濃染，呈燕麥細(xì)胞型癌結(jié)構(gòu)

在鼻咽癌的組織學(xué)類型中，低分化鱗狀細(xì)胞癌最為多見，其次為泡狀核細(xì)胞癌，未分化癌和低分化癌較少，而高分化鱗狀細(xì)胞癌和腺癌均極少見。

【擴展和轉(zhuǎn)移】

（1)直接蔓延：癌組織向上蔓延可破壞顱底骨，并可經(jīng)破裂孔侵入顱內(nèi)，使第Ⅱ～Ⅵ對腦神經(jīng)受損。向外側(cè)擴展，可侵犯咽鼓管而進入中耳，引起耳癥狀。向前可侵犯鼻腔，甚至侵入眼眶。還可向后侵犯頸椎，甚至頸段脊髓。

（2)淋巴道轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞常在早期就經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，先到咽后淋巴結(jié)，而后至頸深淋巴結(jié)上群�；颊咴谌橥患庀路交蛐劓i乳突肌上段前緣出現(xiàn)無痛結(jié)節(jié)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移開始發(fā)生在同側(cè)，繼而發(fā)展為雙側(cè)。嗣后，頸側(cè)中、下群淋巴結(jié)相繼受累，并可互相融合形成巨大腫塊。還可壓迫第Ⅸ～Ⅻ對腦神經(jīng)和頸交感神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀。

（3)血道轉(zhuǎn)移：多見于肝、肺和骨，也可轉(zhuǎn)移至縱隔、硬腦膜、腎、腎上腺和胰等處。

【臨床病理聯(lián)系】

（1)鼻咽癌早期癥狀較復(fù)雜又往往不為患者重視，而且原發(fā)灶開始很小，不易發(fā)現(xiàn)，因而常被漏診或誤診。只有做好腫瘤普查工作，警惕出現(xiàn)吸涕帶血、耳鳴、鼻塞等癥狀，做細(xì)致的鼻咽部檢查，方能早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。

（2)鼻咽粘膜淋巴管豐富，且其通透性很高，癌細(xì)胞常在早期就經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率很高。常因同側(cè)頸深淋巴結(jié)上群發(fā)生轉(zhuǎn)移而在乳突尖下方或胸鎖乳突肌上段前緣出現(xiàn)質(zhì)硬的無痛結(jié)節(jié)。有60％以上的患者是以頸部腫塊作為首發(fā)癥狀而就醫(yī)，甚至有的病人頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已由病理確診多時，而臨床上仍未能查出鼻咽部的原發(fā)癌灶。

（3)鼻咽癌組織因有迅速向深部浸潤生長的傾向而破壞鄰近組織，常侵犯顱底骨、咽鼓管、中耳、鼻腔及眼眶等處，還可侵入顱內(nèi)，損害第Ⅱ～Ⅵ對腦神經(jīng)，引起相應(yīng)癥狀。

（4)鼻咽癌惡性程度較高，絕大多數(shù)為低分化鱗狀細(xì)胞癌，泡狀核細(xì)胞癌也頗常見，對放射治療有高度或中度敏感性，但較易復(fù)發(fā)，尤以低分化鱗狀細(xì)胞癌復(fù)發(fā)率較高。

（5)鼻咽癌組織的間質(zhì)內(nèi)炎性細(xì)胞反應(yīng)情況與患者年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后和血清中VCA-IgA水平有一定的關(guān)系。