病理學(xué):第七節(jié)　乳腺疾病

一、乳腺結(jié)構(gòu)不良

乳腺結(jié)構(gòu)不良（mammary　dysplasia)又稱乳腺纖維囊性�。╢ibrocystic disease of breast)或乳腺�。╩astopathy)等，是婦女最常見的乳腺疾病，可發(fā)生于青春期后任何年齡，35～40歲為其發(fā)病年齡高峰。其病因一般認(rèn)為是由于卵巢內(nèi)分泌失調(diào)使性激素不平衡，主要是黃體酮減少而雌激素分泌過多，刺激乳腺組織過多增生所致。依其增生變化的形式，可分以下3種類型：

（一)乳腺組織增生

為本病早期病變，多見于30～40歲婦女，主要以乳房周期性疼痛為特征，伴有與月經(jīng)周期有關(guān)的乳腺腫脹，單側(cè)或雙側(cè)乳腺可觸及彌散的顆粒狀腫塊。

【病變】

肉眼上一般無明顯變化，乳腺組織切面有時可見散在小顆粒，偶見小囊。鏡檢可見乳腺小葉大小不一，形狀不規(guī)則，末梢導(dǎo)管呈芽狀增生，腺泡增多。管腔呈輕度擴(kuò)張或有小囊腔形成，上皮細(xì)胞正常或增生為兩層以上，有的可出現(xiàn)分泌現(xiàn)象。小葉間質(zhì)纖維組織增生。這些病變通常在1～3年內(nèi)可自行消失，部分病例可復(fù)發(fā)或發(fā)展為腺病。

（二)乳腺腺病

乳腺腺�。╝denosis)以小葉腺泡、末梢導(dǎo)管和結(jié)締組織增生為特征，小葉結(jié)構(gòu)基本保存。依其不同發(fā)展階段的不同組織學(xué)變化，大致可分為3型：①小葉增生型，主要表現(xiàn)為小葉的數(shù)目及小葉內(nèi)腺泡數(shù)目略增多，因而小葉增大。上皮細(xì)胞沒有明顯改變或可呈雙層、多層，小葉內(nèi)導(dǎo)管可稍擴(kuò)張。小葉內(nèi)及其周圍有多少不等的淋巴細(xì)胞浸潤。小葉間結(jié)締組織不增多或輕度增www.med126.com多。②纖維腺病型，一般由小葉增生型發(fā)展而來。主要特點是小葉內(nèi)除末梢導(dǎo)管和腺泡增生外，間質(zhì)結(jié)締組織也有較明顯增生（圖13-24)。早期由于腺泡繼續(xù)增生而使小葉增大；后期由于小葉內(nèi)結(jié)締組織明顯增多，致使腺泡分散、變形，甚至萎縮。有的區(qū)域增生的肌上皮細(xì)胞沒有基底膜，而是直接與膠原纖維接觸，這可能說明肌上皮細(xì)胞有產(chǎn)生膠原纖維的可能，這時稱之為硬化性腺病（sclerosing adenosis)。硬化性腺病有時與乳腺硬癌不易鑒別，但前者可見小葉輪廓、細(xì)胞無異型性、核分裂像罕見，是與乳腺癌的主要鑒別點。③小葉纖維化型，是腺病的晚期表現(xiàn)，一般為纖維腺病繼續(xù)發(fā)展的結(jié)果。主要特點為小葉內(nèi)間質(zhì)纖維化和腺泡萎縮。小葉的輪廓有時存在，但也可消失，僅殘存一些萎縮的導(dǎo)管。有時也可看到末梢導(dǎo)管擴(kuò)張。

圖13-24 纖維腺病

末梢導(dǎo)管、腺泡和間質(zhì)均呈明顯增生，部分腺泡及導(dǎo)管擴(kuò)張，間質(zhì)內(nèi)有一些淋巴細(xì)胞浸潤

（三)囊腫病

乳腺囊腫病（cystic　disease)以小葉末梢導(dǎo)管和腺泡高度擴(kuò)張成囊為特征。囊腔大小不等，多少不一，往往在肉眼上即可見到多人散在分布的小囊腔，直徑在500～700μm以上者，稱為囊腫病。鏡檢，囊內(nèi)襯立方或柱狀上皮及肌上皮細(xì)胞，在早期尚可見兩層細(xì)胞結(jié)構(gòu)，以后，部分或全部呈萎縮狀態(tài)；有時在上皮萎縮消失處可見潰瘍或肉芽組織形成；有的囊腫上皮則可增生，上皮細(xì)胞呈柱狀，體積增大，有時增生的上皮構(gòu)成篩狀；或呈多發(fā)性乳頭狀瘤樣增生，當(dāng)若干擴(kuò)張的導(dǎo)管和囊腫內(nèi)均有乳頭狀增生時，則稱為乳頭狀瘤病。此外，往往可見上皮呈大汗腺化生，細(xì)胞體積大、胞漿豐富、嗜酸性，PAS反應(yīng)陽性。這種大汗腺化生往往是良性的標(biāo)志，不要誤診為癌。

現(xiàn)在一般認(rèn)為腺病與癌的關(guān)系不大，囊腫病伴有增生性病變時，癌變的機(jī)會較多，屬于癌前病變。

二、乳腺癌

乳腺癌很常見，我國乳腺癌的發(fā)病率僅次于子宮頸癌而居女性癌瘤的第二位，近年來有不斷增加的趨勢。常發(fā)生于50歲左右的婦女，20歲以前很少見。患者女性親屬中乳腺癌的發(fā)病率高于常人2～3倍。其發(fā)生原因尚未完全闡明，一般認(rèn)為可能與雌激素長期作用有關(guān)。本癌半數(shù)以上發(fā)生于乳腺外上象限，其次為乳腺中央?yún)^(qū)和區(qū)上象限。

【類型】

乳腺癌形態(tài)結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，類型很多。一般根據(jù)組織發(fā)生和形態(tài)結(jié)構(gòu)而將其分為導(dǎo)管癌、小葉癌和特異性癌三大類型：①導(dǎo)管癌，較多見，來源于乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)，特別是末梢導(dǎo)管，包括非浸潤性導(dǎo)管內(nèi)癌及浸潤性導(dǎo)管癌；②小葉癌，較少見，又稱腺泡內(nèi)癌，來源尚未完全確定，有人認(rèn)為系起源于肌上皮細(xì)胞，也有人認(rèn)為發(fā)生于小葉內(nèi)導(dǎo)管，包括非浸潤性的小葉原位癌及浸潤性小葉癌；③特殊型癌，少見，為具有特殊形態(tài)結(jié)構(gòu)的一類乳腺癌，如粘液癌、大汗腺樣癌、腺樣囊性癌、鱗狀細(xì)胞癌及炎性癌等。

（一)導(dǎo)管內(nèi)癌

多發(fā)生于乳頭下乳暈周圍，近半數(shù)病人在局部可捫及大小不等的腫塊或境界不清的肥厚組織。腫塊與皮膚無粘連。部分病人表現(xiàn)乳頭溢液。由于癌在導(dǎo)管內(nèi)生長并充滿導(dǎo)管腔，致使導(dǎo)管擴(kuò)張，因而在切面上可見導(dǎo)管為條索狀（縱切)或小結(jié)節(jié)狀（橫切)，灰白色或黃灰色，擠壓之可從導(dǎo)管中擠出蠕蟲樣的半固體性物質(zhì)。鏡檢，癌細(xì)胞位于擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)，基底膜完好。癌細(xì)胞大小形狀不一，細(xì)胞分化程度各例不等，分化較高者，核分裂像少見；分化較低的病例，細(xì)胞異型性明顯，核分裂像多見。其組織結(jié)構(gòu)多樣，癌細(xì)胞可在擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)排列成實心團(tuán)塊、乳頭狀、篩狀、小管狀，部分病例在管內(nèi)實體細(xì)胞團(tuán)中央可發(fā)生大片壞死，稱粉刺性管內(nèi)癌。

（二)浸潤性導(dǎo)管癌

由導(dǎo)管內(nèi)癌發(fā)展而來，為乳腺癌中最常見的類型，約占乳腺癌的50％～80％，以40～60歲婦女為最多見。

【病變】

肉眼觀，腫塊一般較小，直徑多為2～3cm，質(zhì)硬，邊緣不整，�？梢姷交野咨�癌組織呈放射狀侵入鄰接纖維脂肪組織內(nèi)。如果癌瘤位置淺，則可侵犯皮膚，與皮膚粘連并導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)不規(guī)則淺表微小凹陷，呈橘皮樣外觀；如累及乳頭，可出現(xiàn)乳頭回縮、下陷現(xiàn)象（圖13-25)。鏡檢，組織形態(tài)多樣，癌細(xì)胞組成實體團(tuán)塊或腺樣結(jié)構(gòu)，兩者�；旌洗嬖凇Ｆ渲卸鄶�(shù)病例主要由實體癌細(xì)胞團(tuán)組成，稱為實體癌。一般根據(jù)實體癌的癌實質(zhì)與纖維組織間質(zhì)比例的不同，又將其分為單純癌（simple carcinoma)，實質(zhì)與間質(zhì)量大致相等（圖13-26)；硬癌（scirrhous carcinoma)，癌實質(zhì)少而間質(zhì)多；和不典型髓樣癌（atypical　medullary carcinoma)，癌實質(zhì)多而間質(zhì)少，間質(zhì)內(nèi)常無淋巴細(xì)胞浸潤（圖13-27)，癌細(xì)胞常呈多形性，核異型性m.gydjdsj.org.cn/rencai/明顯，核分裂像易見。

圖13-25 乳腺癌

切面癌組織灰白色，較大的腫塊左側(cè)形成衛(wèi)星結(jié)節(jié)；乳頭略下陷

圖13-26 浸潤性導(dǎo)管癌（單純癌)

癌細(xì)胞和間質(zhì)量大致相等

圖13-27 乳腺髓樣癌

癌細(xì)胞排列成片團(tuán)狀，間質(zhì)少

（三)小葉原位癌

一般發(fā)生于絕經(jīng)前婦女。臨床上一般摸不到腫塊，也無癥狀。標(biāo)本肉眼觀與一般小葉增生不易區(qū)別。鏡檢，癌變小葉體積增大，但小葉輪廓尚保存，小管高度擴(kuò)張，其中充滿單一松散排列的癌細(xì)胞。癌細(xì)胞呈圓形，大小形狀較為一致，核圓形及卵圓形，核分裂像很少�；�底膜完整。小葉原位癌經(jīng)過一定時間可發(fā)展為浸潤性小葉癌。

（四)浸潤性小葉癌

由小葉原位癌突破小管或末梢導(dǎo)管基底膜向間質(zhì)浸潤所致。在大體上很像硬癌，腫塊不規(guī)則盤狀，與周圍乳腺組織的邊界不清。鏡檢的特征是癌細(xì)胞排列松散，呈條索狀；有時為分散的單個癌細(xì)胞浸潤于成束的纖維組織之間，這些細(xì)胞并無組成小葉的痕跡。癌細(xì)胞小或中等大小，多呈圓形、橢圓形或梭形，細(xì)胞的大小及染色較一致。有時可見從小葉原位癌向浸潤性小葉癌過渡的形態(tài)。

（五)典型髓樣癌

較少見。腫塊體積常較大，直徑4～6cm或更大，邊界較清楚，質(zhì)松軟，灰白色，常雜以灰黃色或暗紅色壞死出血區(qū)。鏡下，癌實質(zhì)多，間質(zhì)少。癌細(xì)胞較大，圓形、卵圓形，胞漿嗜堿性，核大，染色質(zhì)豐富，核仁不明顯，分裂像較多。間質(zhì)纖維組織稀少，其中常有淋巴細(xì)胞浸潤。

本癌一般生長較慢，腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移較少也較晚。預(yù)后比浸潤性乳腺癌為佳，根治術(shù)后5年存活率近70％。