病理學(xué):第一節(jié)　神經(jīng)系統(tǒng)對損傷的基本反應(yīng)

一、神經(jīng)元與膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)

（一)神經(jīng)元

神經(jīng)元是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和功能單位，由細(xì)胞體和胞突（樹突、軸突)構(gòu)成。其數(shù)目估計在百億以上。神經(jīng)元常見的病變?yōu)椋?/p>

1．中央性Nissl小體溶解（central　chromatolysis)這是一種可逆性變化，病因一旦去除，就可恢復(fù)正常，如病變繼續(xù)發(fā)展，則可導(dǎo)致細(xì)胞的萎縮和死亡。常見的病因有病毒感染（如脊髓灰質(zhì)炎病毒)、維生素B屬缺乏、壞血病和神經(jīng)元與軸突斷離。病變表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞腫脹，喪失典型的多極形狀而變?yōu)閳A形，胞核偏位，胞漿中央的Nissl小體崩潰成為細(xì)塵狀顆粒，進(jìn)而完全溶解消失，或僅在細(xì)胞周邊部有少量殘余。胞漿著色淺而呈蒼白均質(zhì)狀（圖16-1)。

圖16-1 中央Nissl小體溶解

神經(jīng)細(xì)胞腫脹，胞核偏位，Nissl小體僅見于細(xì)胞周邊部

切斷實(shí)驗動物的軸突后，相關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞即發(fā)生典型的中央性Nissl小體溶解，此現(xiàn)象又稱軸突反應(yīng)。此時神經(jīng)細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的核蛋白體解聚，成為游離核蛋白體，蛋白質(zhì)合成加快，因此認(rèn)為其與軸突再生有關(guān)。

2．神經(jīng)元急性壞死缺血、缺氧、嚴(yán)重急性中毒或感染可引起神經(jīng)元的死亡。表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞核固縮，胞體縮小變形，胞漿Nissl小體消失，呈深伊紅色，稱為紅色神經(jīng)細(xì)胞。如細(xì)胞壞死后的酶性分解過程繼續(xù)發(fā)展，則可導(dǎo)致細(xì)胞溶解和消失。隱約可見輪廓的死亡細(xì)胞稱為鬼影細(xì)胞（ghost cell)。因缺血引起的神經(jīng)細(xì)胞壞死最常見于大腦皮質(zhì)的錐體細(xì)胞和小腦蒲肯野（Purkinje)細(xì)胞（圖16-2)。

圖16-2 神經(jīng)細(xì)胞缺血性變化

細(xì)胞縮小呈三角形，Nissl小體消失，胞核濃縮深染

3．神經(jīng)元的慢性病變?yōu)橐唤M特殊的病變，如單純性萎縮、神經(jīng)元纖維的纏結(jié)、神經(jīng)細(xì)胞胞漿中出現(xiàn)特殊的包含體（如Lewy小體)等。

4．軸索和髓鞘的變化——Waller變性是指神經(jīng)纖維被切斷后，軸索與神經(jīng)元胞體斷離，其遠(yuǎn)端和部分近端的軸索及其所屬髓鞘發(fā)生變性、崩解和被吞噬細(xì)胞吞噬的過程。與此同時，受累神經(jīng)元的胞體發(fā)生中央性Nissl小體溶解。除了機(jī)械性損傷外，任何其他原因只要能造成神經(jīng)元胞體與軸索斷離者（如循環(huán)障礙所致的大腦皮質(zhì)梗死)均可發(fā)生Waller變性，其整個過程包括：①軸索變性，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端軸索腫脹、斷裂、崩解、被吞噬細(xì)胞吞噬消化；近端的軸索則隨后再生并向遠(yuǎn)端延伸；②髓鞘脫失，髓鞘崩解所形成的脂質(zhì)和中性脂肪，可被蘇丹Ⅲ染成紅色。③細(xì)胞反應(yīng)，表現(xiàn)為吞噬細(xì)胞反應(yīng)性增生，吸收崩解產(chǎn)物。周圍神經(jīng)斷端遠(yuǎn)側(cè)Schwann細(xì)胞（許旺細(xì)胞)反應(yīng)性增生；而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)則為少突膠質(zhì)細(xì)胞增生，兩者均參與再生軸突的重新髓鞘化過程（圖16-3)。

圖16-3 Waller變性模式圖�。ú勺訣scourolle)

（二)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞

神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞包括星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和室管膜細(xì)胞，其總數(shù)是神經(jīng)元的5倍，其基本病變概括如下：

1．星形膠質(zhì)細(xì)胞

（1)星形膠質(zhì)細(xì)胞增生：常見的致病原因如缺氧、低血糖、感染、中毒等均能引起腦組織的損傷而導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞增生。反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生是腦組織損傷的修補(bǔ)愈合反應(yīng)，主要表現(xiàn)為纖維型星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，最后成為膠質(zhì)瘢痕，膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP)染色呈強(qiáng)陽性（圖16-4)。膠質(zhì)瘢痕與纖維瘢痕不同之處在于星形膠質(zhì)細(xì)胞并不產(chǎn)生膠原纖維及相應(yīng)間質(zhì)蛋白。膠持瘢痕是由星形膠質(zhì)細(xì)胞突起構(gòu)成，其機(jī)械強(qiáng)度不如膠原瘢痕。

圖16-4 反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生（GFAP染色)

左上角為腦毀損病灶

（2)星形膠質(zhì)細(xì)胞肥大：表現(xiàn)為細(xì)胞體積增大，胞漿豐富，呈伊紅著色，胞核偏位。電鏡下可見胞漿中充滿線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、空泡、高爾基器、溶酶體和膠質(zhì)纖維。肥胖星形膠質(zhì)細(xì)胞（gemistocytic astrocyte)多發(fā)生在腦的局部缺氧、水腫、梗死、膿腫或腫瘤周圍。

2．少突膠質(zhì)細(xì)胞少突膠質(zhì)細(xì)胞的病變常表現(xiàn)為髓鞘的改變，白質(zhì)營養(yǎng)不良（髓鞘形成障礙m.gydjdsj.org.cn/hushi/)和脫髓鞘疾病如多發(fā)性硬化為其代表。此類膠質(zhì)細(xì)胞對各種損害（缺氧、中毒等)所表現(xiàn)的急性腫脹、核周空暈，目前認(rèn)為可能是一種自溶性變化。此外神經(jīng)元胞體周圍被5個以上少突膠質(zhì)細(xì)胞圍繞稱為衛(wèi)星現(xiàn)象（satellitosis)，與神經(jīng)元損害的程度和時間并無明顯的關(guān)系，其意義尚不清楚。

3．室管膜細(xì)胞室管膜細(xì)胞覆蓋在腦室系統(tǒng)內(nèi)面，各種致病因素均可引起局部室管膜細(xì)胞丟失，隨之室管膜下的星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，充填缺損，并形成多數(shù)小顆粒向腦室突出，稱為顆粒性室管膜炎（圖16-5)。巨細(xì)胞病毒感染時，室管膜細(xì)胞中往往可有病毒包含體出現(xiàn)。

圖16-5 顆粒性室管膜炎

局部室管膜細(xì)胞丟失，增生的膠質(zhì)細(xì)胞隆起，形成小顆粒

（三)小膠質(zhì)細(xì)胞

小膠質(zhì)細(xì)胞屬單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，其對損害之反應(yīng)表現(xiàn)為：①激活形成巨噬細(xì)胞，包圍、浸潤和吞噬壞死神經(jīng)元，稱為噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象（neuronophagia)，吞噬后胞漿中常出現(xiàn)大量小脂滴，常規(guī)石蠟切片，HE染色呈空泡狀，又稱格子細(xì)胞或泡沫細(xì)胞，蘇丹染色呈陽性反應(yīng)；②局灶性增生形成膠質(zhì)結(jié)節(jié)，常見于各種炎癥，特別是病毒性腦炎；③桿狀細(xì)胞形成，見于慢性進(jìn)行性損害（如腦晚期梅毒)，表現(xiàn)為細(xì)胞增生、胞體變窄、胞突減少并呈雙極桿狀。

二、常見的并發(fā)癥

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見而重要的并發(fā)癥為顱內(nèi)壓升高、腦水腫和腦積水，其中腦水腫和腦積水可引起或加重顱內(nèi)壓升高，三者可合并發(fā)生，互為因果，后果嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。

（一)顱內(nèi)壓升高及腦疝形成

側(cè)臥位的腦脊液壓超過2kPa（正常為0.6～0.8kPa)即為顱內(nèi)壓增高，這是由于顱內(nèi)容物的容積增加，超過了顱腔所能代償?shù)臉O限所致。顱內(nèi)壓增高的主要原因是顱內(nèi)占位性病變和腦脊液循環(huán)阻塞所致的腦積水。常見的占位性病變?yōu)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023702_77827.shtml" target="_blank">腦出血和血腫形成（如創(chuàng)傷、高血壓腦出血等)，腦梗死，腫瘤，炎癥（如腦膜腦炎、腦膿腫等)，腦膜出血等。其后果與病變的大小及其增大的速度有關(guān)。腦水腫可加重病變的占位性。顱內(nèi)壓升高可區(qū)別為3個不同的時期：

1．代償期通過反應(yīng)性血管收縮以及腦脊液吸收增加和形成減少，使血容量和腦脊液容量相應(yīng)減少，顱內(nèi)空間相對增加，以代償占位性病變引起的腦容積增加。

2．失代償期占位性病變和腦水腫使顱內(nèi)容物容積繼續(xù)增大，超過顱腔所能容納的程度，可引起頭痛、嘔吐、眼底視乳頭水腫、意識障礙、血壓升高及反應(yīng)性脈搏變慢和腦疝形成。

3．血管運(yùn)動麻痹期顱內(nèi)壓嚴(yán)重升高使腦組織灌流壓降低，致腦缺氧造成腦組織損害和血管擴(kuò)張，繼而引起血管運(yùn)動麻痹，加重腦水腫，引起昏迷及并發(fā)癥，后果嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡。

升高的顱內(nèi)壓可引起腦移位、腦室變形、使部分腦組織嵌入顱腦內(nèi)的分隔（大腦鐮，小腦天幕)和顱骨孔道（如枕骨大孔等)導(dǎo)致腦疝形成（herniation)。常見的腦疝有以下類型。

1．扣帶回疝又稱大腦鐮下疝，是因一側(cè)大腦半球特別是額、頂、顳葉的血腫或腫瘤等占位性病變，引起中線向?qū)��?cè)移位，同側(cè)扣帶回從大腦鐮的游離邊緣向?qū)��?cè)膨出，形成扣帶回疝。疝出的扣帶回背側(cè)受大腦鐮邊緣壓迫形成壓跡，受壓處的腦組織發(fā)生出血或壞死。此外，大腦前動脈的胼胝體支也可受壓引起相應(yīng)腦組織梗死。大腦冠狀切面上可見對側(cè)的側(cè)腦室抬高，第三腦室變形，狀如新月（圖16-6)。

圖16-6 腦疝模式圖

1．扣帶回疝；2．海馬鉤回疝；3．小腦扁桃體疝；4．硬膜外血腫

2．小腦天幕疝又稱海馬鉤回疝。位于小腦天幕以上的額葉或顳葉內(nèi)側(cè)的腫瘤、出血、梗死等病變引起腦組織體積腫大，導(dǎo)致顳葉的海馬鉤回經(jīng)小腦天幕孔向下膨出。海馬鉤回疝可導(dǎo)致以下后果：①同側(cè)動眼神經(jīng)在穿過小腦天幕裂孔處受壓，引起同側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大固定，及同側(cè)眼上視和內(nèi)視障礙。②中腦及腦干受壓后移，可導(dǎo)致意識喪失；導(dǎo)水管變狹，腦脊液循環(huán)受阻加劇顱內(nèi)壓的升高；血管牽伸過度，引起中腦和橋腦上部出血梗死，可導(dǎo)致昏迷死亡。③中腦側(cè)移，使對側(cè)中腦的大腦腳抵壓于該側(cè)小腦天幕銳利的游離緣上，形成Kernohan切跡。嚴(yán)重時該處腦組織（含錐體索)出血壞死，導(dǎo)致與天幕上原發(fā)病變同側(cè)的肢體癱瘓，引起假定位癥。④壓迫大腦后動脈引起同側(cè)枕葉距狀裂腦組織出血性梗死（圖16-7)。

圖16-7 海馬鉤回疝

左海馬回內(nèi)側(cè)腫脹有深切跡（箭頭)，中腦右移變形，中腦右大腦腳受壓，局部壞死出血（Kemohan切跡)

3．小腦扁桃體疝又稱枕骨大孔疝。主要由于顱內(nèi)高壓或后顱凹占位性病變將小腦和延髓推向枕骨大孔并向下移位而形成小腦扁桃體疝。疝入枕骨大孔的小腦扁桃體和延髓成圓錐形，其腹側(cè)出現(xiàn)枕骨大孔壓跡（圖16-8)，由于延髓受壓，生命中樞及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，嚴(yán)重時可引起呼吸變慢甚至驟停，接著心臟停搏而猝死。

圖16-8 小腦扁桃體疝

示小腦切跡，兩側(cè)扁桃體疝形成

（二)腦水腫

腦組織中由于液體過多貯積而形成腦水腫（brain edema)，這是顱內(nèi)壓升高的一個重要原因。許多病理過程如缺氧、創(chuàng)傷、梗死、炎癥、腫瘤、中毒等均可伴發(fā)腦水腫。

腦組織易發(fā)生水腫與下列解剖生理特點(diǎn)有關(guān)：①血腦屏障的存在限制了血漿蛋白通過腦毛細(xì)血管的滲透性運(yùn)動；②腦組織無淋巴管以運(yùn)走過多的液體。常見腦水腫的類型為：

1．血管源性腦水腫最為常見，是血管通透性增加的結(jié)果，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血腦屏障發(fā)生障礙時，或新生毛細(xì)血管尚未建立血腦屏障時（如轉(zhuǎn)移性腫瘤及腦膿腫周圍有大量的新生毛細(xì)血管)，血液中的液體大量滲入細(xì)胞外間隙，引起腦水腫。白質(zhì)水腫較灰質(zhì)更為明顯。此型水腫常見于腦腫瘤、出血、創(chuàng)傷或炎癥時。水腫液較富于蛋白質(zhì)。

2．細(xì)胞毒性腦水腫多見于缺血或中毒引起的細(xì)胞損害。由于細(xì)胞膜的鈉－鉀依賴性ATP酶失活，細(xì)胞內(nèi)水、鈉潴留，引起細(xì)胞（神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞)腫脹，細(xì)胞外間隙減小。此型水腫可同樣累及灰質(zhì)和白質(zhì)。

上述兩型水腫常同時存在，尤其在缺血性腦病時更為顯著。

腦水腫的肉眼形態(tài)為腦體積和重量增加，腦回寬而扁平，腦溝狹窄，白質(zhì)水腫明顯，腦室縮小，嚴(yán)重的腦水腫常同時有腦疝形成。鏡下，腦組織疏松，細(xì)胞和血管周圍空隙變大，白質(zhì)中的變化較灰質(zhì)更加明顯。電鏡下，細(xì)胞外間隙增寬，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突腫脹（血管源性水腫)，或無間隙增寬僅有細(xì)胞腫脹（細(xì)胞毒性水腫)。

（三)腦積水

腦脊液量增多伴腦室擴(kuò)張稱為腦積水（hydrocephalus)。腦積水發(fā)生的主要原因是腦脊液循環(huán)的通路被阻斷。引起腦脊液循環(huán)受阻的原因很多，諸如先天畸形、炎癥、外傷、腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。腦室內(nèi)通路阻塞引起的腦積水稱阻塞性或非交通性腦積水；如腦室內(nèi)通暢而因蛛網(wǎng)膜顆�；蚪q毛吸收腦脊液障礙所致的腦積水稱交通性腦積水。此外脈絡(luò)叢乳頭狀瘤分泌過多腦脊液也可導(dǎo)致腦積水。

輕度腦積水時，腦室輕度擴(kuò)張，腦組織呈輕度萎縮。嚴(yán)重腦積水時，腦室高度擴(kuò)張，腦組織受壓萎縮、變薄，腦實(shí)質(zhì)甚至可菲薄如紙，神經(jīng)組織大部分萎縮而消失（圖16-9)。

圖16-9 腦積水

側(cè)腦室高度擴(kuò)張，腦組織受壓萎縮變薄

嬰幼兒顱骨縫閉合前如發(fā)生腦水腫，患兒可出現(xiàn)進(jìn)行性頭顱變大，顱骨縫分開，前囟擴(kuò)大；顱內(nèi)壓增高較輕，頭痛，嘔吐，視乳頭水腫m.gydjdsj.org.cn/job/也出現(xiàn)較晚。由于大腦皮質(zhì)萎縮，患兒的智力減退，肢體癱瘓。成人腦積水，因顱腔不能增大，顱內(nèi)壓增加的癥狀發(fā)生較早也較嚴(yán)重。