一般疾病發(fā)展過(guò)程�？煞譃樗钠冢簼摲凇⑶膀�(qū)期、癥狀明顯期、轉(zhuǎn)歸期。但也不盡然。例如，有些疾病如紅綠色盲、先天愚型、先天性睪丸發(fā)育不全等遺傳疾病，一旦發(fā)生以后，在患者一生中很少發(fā)生明顯變化和發(fā)展，或者變化、發(fā)展的很慢。這些疾病既不直接引起患者死亡，迄今也無(wú)法使之治愈或改善�；颊咦詈笸蚱渌膊《劳�。但是大多數(shù)疾病在經(jīng)歷一定時(shí)間或若干階段以后，終將趨于結(jié)束，這就是疾病的轉(zhuǎn)歸。當(dāng)然，診斷和治療是否及時(shí)與正確，對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸起著極為重要的作用。本節(jié)專(zhuān)論疾病的轉(zhuǎn)歸。
疾病的轉(zhuǎn)歸有完全恢復(fù)健康，不完全恢復(fù)健康和死亡三種情況。
完全恢復(fù)健康或痊愈（completerecovery)是指致病因素以及疾病時(shí)發(fā)生的各種損害性變化完全消除或得到控制，機(jī)體的機(jī)能、代謝活動(dòng)完全恢復(fù)正常，形態(tài)結(jié)構(gòu)破壞得到充分的修復(fù)，一切癥狀體征均先后消失，機(jī)體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)以及機(jī)體對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)能力，社會(huì)行為包括勞動(dòng)力也完全恢復(fù)正常。完全恢復(fù)健康說(shuō)明機(jī)體的防御、代償?shù)确磻?yīng)取得絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。完全恢復(fù)健康是常見(jiàn)的。不少傳染病痊愈以后，機(jī)體還能獲得特異的免疫性。
不完全恢復(fù)健康（incompleterecovery)是指損害性變化得到了控制，主要癥狀已經(jīng)消失，但體內(nèi)仍存在著某些病理變化，只是通過(guò)代償反應(yīng)才能維持著相對(duì)正常的生命活動(dòng)。如果過(guò)分地增加機(jī)體的功能負(fù)荷，就可因代償失調(diào)而致疾病再現(xiàn)。例如心瓣膜病引起的心力衰竭經(jīng)內(nèi)科治療后，患者的主要癥狀可以消失，但心瓣膜的病變依然存在，只是由于心臟及心外的各種代償反應(yīng)，才能維持“正�！钡难貉h(huán)。如果不適當(dāng)?shù)卦黾芋w力負(fù)荷，則又可導(dǎo)致代償失調(diào)而重新出現(xiàn)心力衰竭時(shí)的血液循環(huán)障礙。嚴(yán)格地說(shuō)，這種所謂不完全恢復(fù)健康的人，實(shí)際上并不健康，而仍然應(yīng)當(dāng)被看成是病人，并應(yīng)受到恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)和照顧。因外傷或其他疾病引起的各種殘廢，如肢體截除，肢體癱瘓等，也應(yīng)歸入不完全恢復(fù)健康的范疇。
如果疾病時(shí)的各種嚴(yán)重?fù)p害占優(yōu)勢(shì)而防御、代償?shù)瓤箵p害反應(yīng)相對(duì)不足，或者自穩(wěn)調(diào)節(jié)的紊亂十分嚴(yán)重，不能建立新的平衡，又無(wú)及時(shí)和正確治療，病人就可發(fā)生死亡（death)。當(dāng)然，有些疾病，即使經(jīng)過(guò)迄今為止最好的及時(shí)治療，仍將導(dǎo)致患者死亡。
死亡的原因可以是生命重要器官（如心、腦、肝、腎、肺、腎上腺等)發(fā)生嚴(yán)重的不可恢復(fù)的損傷，也可以是慢性消耗性疾病（如嚴(yán)重的結(jié)核病、惡性腫瘤等)引起的全身極度衰竭，也可以是由于失血、休克、窒息、中毒等因素使各器官系統(tǒng)之間的協(xié)調(diào)發(fā)生嚴(yán)重的障礙。
近年來(lái)，人們對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)，正在經(jīng)歷著某些重要的變化。
按照傳統(tǒng)的概念，死亡被認(rèn)為是一個(gè)經(jīng)歷下述三個(gè)階段的過(guò)程：
1、瀕死期機(jī)體各系統(tǒng)的機(jī)能產(chǎn)生嚴(yán)重的障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上的部分處于深度抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)模糊或消失，反射遲鈍，心跳減弱，血壓降低，呼吸微弱，或出現(xiàn)周期性呼吸。由于缺氧，糖酵解過(guò)程占優(yōu)勢(shì)，乳酸等酸性中間代謝產(chǎn)物增多；同時(shí)，ATP形成不足，能量供應(yīng)銳減，各種機(jī)能活動(dòng)乃愈益減弱。凝死期的持續(xù)時(shí)間因病而異，例如因心跳或呼吸驟停的病人，可以不經(jīng)過(guò)或無(wú)明顯的瀕死期而直接進(jìn)入臨床死亡期，稱(chēng)為猝死（sudden death)。因慢性疾病死亡的病人，其瀕死期一般較長(zhǎng)�？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)至2～3晝夜。
2、臨床死亡期主要標(biāo)志為心跳和呼吸完全停止。此時(shí)反射消失，延髓處于深度抑制狀態(tài)，但各種組織中仍然進(jìn)行著微弱的代謝過(guò)程。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，在一般條件下，臨床死亡期的持續(xù)時(shí)間約為5～6分鐘，即血液供應(yīng)完全停止后，大腦所能耐受缺氧的時(shí)間。超過(guò)這個(gè)時(shí)間，大腦將發(fā)生不可恢復(fù)的變化。
在瀕死期或臨床死亡期，重要器官的代謝過(guò)程尚未停止。如果這種情況是由于失血、窒息、觸電等原因引起，則及時(shí)采取一系列緊急搶救措施，就可能起復(fù)蘇或復(fù)活的作用。
3、生物學(xué)死亡期是死亡過(guò)程的最后階段。此時(shí)從腦皮質(zhì)開(kāi)始到整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)以及其他各器官系統(tǒng)的新陳代謝相繼停止并出現(xiàn)不可逆的變化；整個(gè)機(jī)體已不可能復(fù)活，但某些組織在一定時(shí)間內(nèi)仍可有極為微弱的代謝活動(dòng)。此期中逐漸出理尸斑、尸冷、尸僵，最后尸體開(kāi)始腐敗。
六十年代末七十年代初以來(lái)，由于社會(huì)、法律、醫(yī)學(xué)本身特別是器官移植方面的需要，人們對(duì)死亡進(jìn)行了大量研究，就死亡問(wèn)題，提出了如下一些新概念：
Bernat 認(rèn)為，死亡應(yīng)當(dāng)是指機(jī)體作m.gydjdsj.org.cn/yishi/為一個(gè)整體（orgaism as a whole)的機(jī)能的永久性停止。所謂機(jī)體作為一個(gè)整體的機(jī)能的意義，就是指主要在神經(jīng)體液的控制調(diào)節(jié)下，各器官系統(tǒng)復(fù)雜而又相互協(xié)調(diào)的活動(dòng)所共同體現(xiàn)出來(lái)的綜合或整合的機(jī)能活動(dòng)；同時(shí)，這種整合的機(jī)能活動(dòng)還保證著機(jī)體對(duì)環(huán)境因素的作用能有所反應(yīng)，對(duì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力。例如，體溫調(diào)節(jié)就是機(jī)體作為一個(gè)整體的機(jī)能之一。體溫調(diào)節(jié)是一種復(fù)雜的過(guò)程，它的調(diào)節(jié)中樞在下丘腦。體溫調(diào)節(jié)對(duì)于維持一切細(xì)胞的生命活動(dòng)是十分重要的。體溫調(diào)節(jié)機(jī)能的喪失是機(jī)體作為一個(gè)整體停止機(jī)能活動(dòng)的重要標(biāo)志之一。
機(jī)體作為一個(gè)整體的機(jī)能的永久性停止是指整體的死亡而并不意味著各器官組織同時(shí)都發(fā)生死亡。在整體死亡以后一定時(shí)間內(nèi)，有些器官、系統(tǒng)和某些組織、細(xì)胞還能繼續(xù)進(jìn)行機(jī)能活動(dòng)。例如，當(dāng)一個(gè)病人的作為一個(gè)整體的機(jī)能停止，即作為整體已經(jīng)死亡以后，如果繼續(xù)使用人工呼吸，則此人的血液循環(huán)還可能維持2周左右。
機(jī)體作為一個(gè)整體的機(jī)能永遠(yuǎn)停止的標(biāo)志是全腦機(jī)能的永久性消失。簡(jiǎn)言之，整體死亡的標(biāo)志就是腦死亡（brain death)。
對(duì)于機(jī)體的各種復(fù)雜的生命活動(dòng)，腦起著形成、聯(lián)系、整合和調(diào)節(jié)的作用，在一定時(shí)間內(nèi)，一個(gè)全腦徹底破壞而繼續(xù)進(jìn)行人工呼吸的人，只不過(guò)是一組人為地維持著功能的某些器官、系統(tǒng)而已，因?yàn)樽鳛橐粋�(gè)整體的機(jī)體，已經(jīng)停止機(jī)能活動(dòng)。
腦死亡以后，盡管采取人工呼吸等一切搶救措施，各器官、系統(tǒng)的機(jī)能仍將在一定時(shí)間內(nèi)先后停止，機(jī)能的各個(gè)部分將不可避免地先后發(fā)生死亡。例如，正常時(shí)腦干呼吸中樞發(fā)放呼吸的沖動(dòng)，延髓的血壓調(diào)節(jié)中樞協(xié)助調(diào)血液循環(huán)；因此，腦的破壞將導(dǎo)致呼吸停止或全身血管擴(kuò)張。盡管此時(shí)采用人工吸收等一切積極的措施，心臟仍將在數(shù)周以?xún)?nèi)停止跳動(dòng)。
除了屬于大腦新皮質(zhì)機(jī)能活動(dòng)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)如思維、語(yǔ)言、定向等以外，機(jī)體作為一個(gè)整體的機(jī)能還包括屬于腦干各部分的若干機(jī)能，例如神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、體溫調(diào)節(jié)、覓食行為等等。因此，作為死亡的標(biāo)志應(yīng)當(dāng)是全腦的死亡，即全腦機(jī)能的完全的、不可逆的喪失，而不能只是大腦新皮質(zhì)機(jī)能的喪失。
判定死亡，即判定腦死亡——全腦機(jī)能不可逆的停止的根據(jù)應(yīng)當(dāng)是：各種有關(guān)檢查的結(jié)果都一致表明，腦干和大腦兩半球的機(jī)能已全部、永遠(yuǎn)地消失。根據(jù)近年研究，判定腦死亡的主要根據(jù)可大致歸納如下：
1、不可逆昏迷和大腦無(wú)反應(yīng)性不可逆昏迷（irreversible coma)是不能逆轉(zhuǎn)的意識(shí)喪失狀態(tài)。所謂大腦無(wú)反應(yīng)性（cerebral unresponsivity)是指深度昏迷的患者對(duì)施加的外界刺激不發(fā)生有目的的反應(yīng)，不聽(tīng)從指揮，不自動(dòng)地發(fā)聲，在給予疼痛性刺激時(shí)也不反應(yīng)發(fā)聲。
2、呼吸停止無(wú)自動(dòng)呼吸，表現(xiàn)為至少需要進(jìn)行15分鐘的人呼吸后，仍無(wú)自動(dòng)呼吸。
3、瞳孔散大是重要根據(jù)，但非絕對(duì)必需，有的患者可無(wú)瞳孔散大，但瞳孔固定（對(duì)光反應(yīng)消失)是必有的。
4、顱神經(jīng)反射消失包括瞳孔反射，角膜反射，視聽(tīng)反射（oculoauditoryreflex眼向拍手處轉(zhuǎn)動(dòng))，咳嗽反射，惡心反射，吞咽反射等的消失。
5、腦電波消失應(yīng)當(dāng)注意的是過(guò)量的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥中毒和冬眠狀態(tài)時(shí)，腦電波也處于零電位，但這種狀態(tài)不一定是腦死亡的表現(xiàn)。除此以外，零電位腦電圖是表示腦死亡的重要根據(jù)之一。
如果可能，再加用動(dòng)脈造影等方法證明腦血液循環(huán)停止，則可進(jìn)一步肯定腦死亡的診斷。至于確診腦死亡所需的時(shí)間，一般認(rèn)為上述5項(xiàng)檢查結(jié)果持續(xù)存在24小時(shí)而無(wú)逆轉(zhuǎn)傾向時(shí)，即可宣告死亡。近來(lái)也有人認(rèn)為這些結(jié)果只需持續(xù)存在6小時(shí)就可發(fā)出死亡通知。而且，如果有一次腦血管造影證明腦血管灌流完全停止，就可以立刻宣告死亡。
有沒(méi)有條件做腦血管造影和腦電圖，沒(méi)有條件用人工呼吸機(jī)進(jìn)行搶救時(shí)，一般就可以根據(jù)心跳和呼吸的永久性停止來(lái)診斷腦死亡，因?yàn)橐呀?jīng)證明，心跳和呼吸的不可逆停止如不作搶救，很快就會(huì)導(dǎo)致全腦機(jī)能的永久性地喪失。
腦死亡等新概念的提出，對(duì)于器官移植來(lái)說(shuō)，有非常重要的實(shí)踐意義。器官移植能否成功，長(zhǎng)期效果是否良好，在很大程度上取決于移植器官?gòu)墓┱呱砩险龝r(shí)和摘除前一定時(shí)間內(nèi)血液的灌流情況。從血液循環(huán)已經(jīng)停止的供者，特別是血液循環(huán)停止以前有持續(xù)低血壓的供者取下的器官的移植效果，一般要比摘除前仍有較好血液灌流的器官的效果為差。實(shí)踐證明，已經(jīng)確診腦死亡借助人工呼吸在一定時(shí)間內(nèi)維持著血液循環(huán)的患者（實(shí)際上是死者)是器官移植的良好供者，用他們的器官移植給適當(dāng)?shù)氖苷�，可獲得好效果。國(guó)外已有法律規(guī)定，只要醫(yī)生確診病人已經(jīng)發(fā)生腦死亡，就可以取其器官進(jìn)行移值。
腦死亡概念的提出，使人們對(duì)復(fù)蘇的概念也應(yīng)作出新的考慮，因?yàn)橐坏┽t(yī)生明確宣告腦死亡，復(fù)蘇或復(fù)活就完全不能實(shí)現(xiàn)。復(fù)蘇成功，必須表明機(jī)體尚未發(fā)生腦死亡。
腦死亡概念的提出，使醫(yī)生們能精確地判定死亡時(shí)間的發(fā)生，對(duì)于解決可能牽涉到的一些法律問(wèn)題，也是有利的。
對(duì)比關(guān)于死亡的新舊概念，可以看出傳統(tǒng)概念中有一些不妥之處。
1、將涉死期歸屬于死亡過(guò)程是不妥的。涉死期中，病人只是垂死（dying)而并未死亡，亦即尚未發(fā)生腦死亡。
2、將臨床死亡的標(biāo)志簡(jiǎn)單地概括為心跳，呼吸完全停止和反射消失，是不夠全面的。延髓型小兒麻痹癥病人的自動(dòng)呼吸可以完全停止；某些心跳病患者的心跳也可以完全停止，但他們可分別借助于人工呼吸和起搏器而繼續(xù)存活。可見(jiàn)，在上述情況下，對(duì)自動(dòng)呼吸或心跳完全停止甚至永久性停止的某些病人，如果及時(shí)采用適當(dāng)措施，可使病人非但不發(fā)生臨床死亡，而且還可能長(zhǎng)期存活。反之，心跳的存在也并不一定意味著生命的存在；如前所述，確診腦死亡繼續(xù)人工呼吸的某些患者（實(shí)際上是死者)，其血液循環(huán)還可能持續(xù)數(shù)周。
3、整體死亡時(shí)，盡管各器官組織的死亡和崩解并不同時(shí)發(fā)生，而是在一段相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間中相繼出現(xiàn)，但是把整體死亡看成是經(jīng)歷瀕死期，臨床死亡期和生物學(xué)死亡期三個(gè)階段的一個(gè)過(guò)程，也未必恰當(dāng)。因?yàn)榈谝唬瑱C(jī)體各組織的崩解破壞，即所謂生物死亡期的變化，雖然一般都在心跳、呼吸停止以后發(fā)生，但有些也可在心跳、呼吸停止以前出現(xiàn)，因此，生物學(xué)死亡期和前面兩個(gè)時(shí)期就難于截然劃分。第二，把死亡看成是一個(gè)過(guò)程，對(duì)于準(zhǔn)確地宣布死亡的時(shí)間也會(huì)造成一定的困難，而準(zhǔn)確宣布死亡時(shí)間，往往正是社會(huì)和法律所需要的。
把死亡看成是一個(gè)事變（event)而不看成是象前文所述那樣一個(gè)過(guò)程，似比較合理。這個(gè)事變就是腦死亡。醫(yī)師們可以準(zhǔn)確地診斷死亡，并通知死亡的時(shí)間，盡管死者體內(nèi)的許多器官、組織還要經(jīng)歷一段時(shí)間才相繼發(fā)生死亡。由此可見(jiàn)，用關(guān)于死亡的新概念來(lái)取代和補(bǔ)充傳統(tǒng)概念，不論在理論上或?qū)嵺`上都有重要的意義。
