轉(zhuǎn)貼專欄:請大家關注辨證論治——論拯救與發(fā)展中醫(yī)兒科學術之本

發(fā)表時間：2011-3-25 15:20:22 來源：創(chuàng)新醫(yī)學網(wǎng)醫(yī)學編輯部推薦

　　作者：朱錦善 作者單位：518026 廣東 深圳，深圳市兒童醫(yī)院中醫(yī)科
　　【摘要】 本文首次從學術的深度論述風行中醫(yī)各個領域的以“辨證分型”代替辨證論治，是致使中醫(yī)后繼乏術的癥結(jié)與根源，文章剖析“辨證分型”的來歷及其對中醫(yī)醫(yī)療教學科研的危害，指出“辨證分型”是西醫(yī)的定勢思維模式，是對辨證論治的曲解與異化，是違背中醫(yī)辨證論治精髓的偽科學命題，更不能以此作為中醫(yī)的“國家標準”和“行業(yè)規(guī)范”。否則必然異化中醫(yī)，消滅中醫(yī)。文章還重點從內(nèi)經(jīng)的基本理論到溫病學說的發(fā)展，從理論到臨床，對辨證論治的內(nèi)涵與精髓進行了深層次論述，認為中醫(yī)學術的發(fā)展實質(zhì)是辨證論治的發(fā)展。文章呼吁拯救辨證論治，破除“辨證分型”，還中醫(yī)本來面目。
　　【關鍵詞】 辨證論治; 辨證分型; 中醫(yī)兒科學/發(fā)展趨勢; 中醫(yī)學術發(fā)掘
　　幾十年來，一談起中醫(yī)的問題，往往就是兩句話：“中醫(yī)后繼乏人”“中醫(yī)后繼乏術”。但對這兩句話是否做過深入思考，是中醫(yī)乏術?還是中醫(yī)乏后繼之術?中醫(yī)后繼的是什么術?不作深入思考找不出問題的癥結(jié)，不破解這個癥結(jié)，問題就無法解決。幾十年來，這一問題也確實沒有解決，而且越來越嚴重，以致出現(xiàn)了“泡沫中醫(yī)”。“泡沫中醫(yī)”就是虛假中醫(yī)，就是偽中醫(yī)，偽中醫(yī)必然乏術。
　　中醫(yī)兒科是中醫(yī)領域的弱勢群體，是否也存在中醫(yī)兒科的后繼乏術?是否存在“泡沫中醫(yī)兒科”?中醫(yī)兒科的泡沫有多大?是否也存在“虛假中醫(yī)兒科”?或叫“偽中醫(yī)兒科”。這個問題筆者提出來，請大家思考。
　　2008年中華中醫(yī)藥學會舉辦了以筆者主編的《兒科心鑒》為教材的“全國中醫(yī)兒科學術史、各家學說與名醫(yī)經(jīng)驗高級研討班”，對辨證論治與“辨證分型”進行了研討。在研討會上，有一位國內(nèi)最高中醫(yī)學府工作的中醫(yī)研究生出身的主治中醫(yī)師理直氣壯地問：“中醫(yī)不是辨證分型嗎?”筆者當時深感驚愕，之后用同樣的問題問大家：“中醫(yī)是辨證分型嗎?”從大家的反應來看，大多數(shù)的看法似乎是堅信不疑，因為他們學的是“辨證分型”，臨床用的也是“辨證分型”，報課題也必須是“辨證分型”，否則病歷不合格、課題批不上。這大概就是中醫(yī)的現(xiàn)狀，是中醫(yī)的辨證論治異化成“辨證分型”的現(xiàn)狀�！氨孀C分型”代替了“辨證論治”，而且“辨證分型”成為中醫(yī)的標準化的“國家標準”和“行業(yè)規(guī)范”。筆者認為這不僅是一個學術問題，而且是一個關系到中醫(yī)生死存亡的大問題，是中醫(yī)后繼乏術的癥結(jié)所在!
　　1 “辨證分型”的來歷與危害
　　中醫(yī)自古以來講的都是辨證論治，從來也沒有“辨證分型”這個術語。那它是什么時候出現(xiàn)的?不妨來查查它的來歷就能認清它的本來面目。
　　1.1 “分型”的來歷 “辨證分型”是20世紀60年代末與70年代的產(chǎn)物，是“中西醫(yī)結(jié)合”的產(chǎn)物。那是“文化大革命”的年代，在醫(yī)療衛(wèi)生界大規(guī)模推行西醫(yī)學中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合，可能鑒于中醫(yī)理論玄奧，辨證論治主觀臆斷，而西醫(yī)認識疾病直接客觀，于是就借用西醫(yī)對疾病分型分期的方法將中醫(yī)辨證論治演變?yōu)楸孀C分型，西醫(yī)辨病中醫(yī)分型也就寫入教材，大家也似乎覺得這樣做更規(guī)范易掌握，因此就年復一年，日復一日成為當今的定勢。一個疾病分作三個五個證型，最多七個八個證型，這能代表辨證論治嗎?北京關幼波老中醫(yī)是著名肝病專家，當年曾風行為老中醫(yī)建立電子計算機系統(tǒng)總結(jié)老中醫(yī)專家經(jīng)驗，對關老的肝病辨證論治整理出280多個證型，關老說還未包括完全�？梢姡�一個疾病分三五個、七八個證型是遠遠不夠的。由此可見，辨證分型的思維不是中醫(yī)辨證論治的思維，而是用西醫(yī)定勢思維來代替中醫(yī)辨證論治的臨證思維，是將中醫(yī)辨證論治簡單化、程式化、固定化、膚淺化，是對辨證論治的曲解與異化，是禁錮了中醫(yī)的辨證論治思維，成了禁錮中醫(yī)的緊箍咒、枷鎖，是中醫(yī)的謊言。有一句臭名昭著的話：“謊言重復一千遍便成了真理。”“辨證分型”又何止講了一千遍一萬遍!而今，“辨證分型”已經(jīng)充斥中醫(yī)醫(yī)療、教學、科研各個領域的各個角落，大家也自覺不自覺地在講“分型”，把“謊言”當成了“真理”!
　　1.2 “分型”是否能作為中醫(yī)的標準 或許有人會說：“中醫(yī)總要有個標準，總要規(guī)范吧!”筆者反問：“分型能做中醫(yī)的標準嗎?能這樣規(guī)范中醫(yī)嗎?”拿這樣的標準去規(guī)范會導致什么結(jié)果呢?在2008年的一次較高層次的中醫(yī)學術會議上談到“分型”的問題，一位著名中醫(yī)專家在會上講了他不久前的一個親身經(jīng)歷：他到病房會診一位病情比較復雜的患者，經(jīng)過辨證論治分析進行了處方用藥。過了幾天經(jīng)管的主治醫(yī)生遇見了這位專家，說“有麻煩了”。這位專家還以為患者出了問題，結(jié)果主治醫(yī)生說：“患者好多了，就是病歷無法寫�！币驗閷＜业谋孀C不知該歸入哪個“證型”，如果不按“病歷規(guī)范”寫，這份病歷就是不合格病歷。這對于一個三甲醫(yī)院來說是不允許的。專家說：“那怎么辦?”結(jié)果可能大家都猜得到：改病歷!這件事情好在改了病歷，沒有改處方，這樣的事例難道在臨床工作中少見嗎?
　　或許又有人會問：不講分型怎么寫教材，怎么教學?不分型怎么搞科研?首先，“分型”與臨床實際不相符;第二，即使講分型，對每一個疾病的分型意見也不統(tǒng)一，經(jīng)常講教材與臨床脫節(jié)，就是教材中的“分型”不符合實際，這樣的教材會誤人子弟，應當改革!為什么西醫(yī)的教材能符合臨床實際呢?這是因為西醫(yī)是按照自身認識疾病的方式去寫教材。而中醫(yī)的教材沒有運用中醫(yī)思維，而是用西醫(yī)的思維模式“分型”去認識疾病，那肯定是風馬牛不相及。中醫(yī)的思維模式是什么?是辨證論治，是天人合一，是整體觀動態(tài)論，是治未病的思想。上工治未病，“上工治病，知肝之病，見肝傳脾，當先實脾。”這才是真正的中醫(yī)!用程式化、固定化、膚淺化的“分型”去解讀中醫(yī)，去規(guī)范中醫(yī)，那是“偽中醫(yī)”!顯然，“分型”不能作為中醫(yī)的標準!
　　中醫(yī)的標準是什么?中醫(yī)標準就是以八綱辨證、臟腑辨證、營衛(wèi)氣血辨證、三焦辨證、六經(jīng)辨證為綱領的辨證論治，這就是中醫(yī)的規(guī)范。無規(guī)矩不成方圓，中醫(yī)看病就是以這些基本理論為原則、綱領去規(guī)范辨證論治。法有定而方無定，是說中醫(yī)認識疾病是有定法的，而臨床實際情況卻是千變?nèi)f化的�！氨孀C分型”實際上違背了辨證論治的真諦，根本無法反映臨床實際。若以此作為標準去做科研，又會得出什么樣的科研結(jié)論呢?“辨證分型”本身就是一個違背中醫(yī)的偽科學的命題。
　　2 辨證論治的內(nèi)涵和精髓
　　2.1 辨證論治的內(nèi)涵 眾所周知，中醫(yī)的精髓是辨證論治，辨證論治的內(nèi)涵是什么?《素問·疏五過論》云：“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經(jīng)紀，五臟六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒藥所主，從容從事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理，問年少長，勇怯之理，審于分部，知病本始，正九侯，診必副矣�！薄端貑枴ぶ琳嬉�大論》云：“審查病機，無失氣宜�！薄爸斒夭�機，各司其屬�！薄氨貧鈿q氣，勿伐天和�！薄�傷寒雜病論》云：“知犯何逆，隨證治之�！敝嗅t(yī)辨證論治是一個天人合一、整體觀動態(tài)論、上工治未病的過程。
　　《傷寒雜病論》云：“上工治病，知肝之病，見肝傳脾，當先實脾�！鄙瞎な侵嗅t(yī)辨證論治的高手，是真正的中醫(yī)。近代名中醫(yī)岳美中把中醫(yī)分為五等[1]：初等醫(yī)生叫開方醫(yī)生，什么方治什么病，依樣葫蘆;二等醫(yī)生叫用藥醫(yī)生，全憑對癥用藥，頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，胸無實見;三等醫(yī)生叫辨證醫(yī)生(實際上就是辨證分型)，不會變化，旁人能治的病他能治，旁人治不好的病他也治不好;四等醫(yī)生叫入細醫(yī)生，學驗俱豐，能純熟地運用中醫(yī)理論辨證論治分析問題、解決問題;五等醫(yī)生即最上等醫(yī)生，辨證分析準確細微，論治方藥貼切對病，辨證如理亂絲，用藥如解死結(jié)。中醫(yī)學家孟慶云對辨證論治提出三階段(三境界)之說[2]：第一階段為“對號入座”，即相當于當前的“辨證分型”階段，根據(jù)“教材”的“分型”對號入座;第二階段為“機圓法活”，即能根據(jù)病情變化，靈活運用，比對號入座的呆板程式提高一步;第三階段是“非法為法”，即能從天人合一的高度掌控疾病發(fā)展變化，不以現(xiàn)法為法，不以成法為法，上工治未病。這是辨證論治的最高境界，只有達到這一境界才能將中醫(yī)的療效發(fā)揮極致。這與“辨證分型”的對號入座階段不可同日而語。
　　2.2 中醫(yī)辨證論治的精彩實例 1955年，石家莊地區(qū)爆發(fā)乙型腦炎(簡稱乙腦)大流行，死亡率很高，然而運用中醫(yī)治療療效提高到90%，而使醫(yī)界震驚!衛(wèi)生部專門進行總結(jié)并推廣，中醫(yī)認為乙腦屬暑溫范疇，當時的情況辨證以暑熱為主，論治采用大劑清瘟敗毒飲重用石膏取效。1956年，北京地區(qū)又爆發(fā)乙腦大流行，但采用石家莊的經(jīng)驗卻療效不佳，衛(wèi)生部組織了全國的中醫(yī)專家進行攻關，認為這一年北京地區(qū)暑濕偏盛，時值丙申太陰濕土在泉，氣候濕熱蘊蒸而發(fā)病，采用清暑化濕的治法又取得90%以上的療效，參加攻關的蒲輔周老中醫(yī)還專門總結(jié)了治療乙腦的八法，并對發(fā)汗退熱冰敷養(yǎng)陰等進行了深入細致的分析，影響很大。1958年廣州地區(qū)也發(fā)生乙腦流行。鑒于前二年的治療經(jīng)驗，應用后又療效不佳，因為當年燥熱傷陰，按運氣是戊戌“化火運”，故又在白虎湯基礎上加生脈散取得滿意療效�！吨袊�中醫(yī)藥發(fā)展五十年》[3]指出：“50年代中醫(yī)藥治療乙型腦炎有兩大意義，一是以其卓效在世尚無抗病毒藥物的條件下，說明辨證論治的價值;二是由于五運六氣理論在治療本病時取得一定效果，引起人們重新對五運六氣的重視和估價�！边@也充分說明中醫(yī)辨證論治的靈活性、豐富性，以及天人合一的整體觀、動態(tài)論的辨證思維，并不是簡單的幾個“分型”就能代替的。
　　乙腦的治療經(jīng)驗還說明中醫(yī)不但能夠治療急難重癥，而且說明要提高中醫(yī)臨床治療水平就必須切實提高辨證論治能力，充分運用中醫(yī)的天人合一、整體觀動態(tài)論等基本理論指導。
　　3 辨證論治不是“辨癥論治”
　　還有一個問題有必要提出來，現(xiàn)在有些人把“辨證論治”改作“辨癥論治”，是對還是不對?可行還是不可行?筆者認為值得討論�！氨姘Y論治”給人的含義是：一根據(jù)癥狀來辨別進行論治。這就形成了頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，顯然不對。二根據(jù)癥狀來辨證。這也不對，中醫(yī)辨證不是以癥狀為標準，不是以癥狀為惟一依據(jù)。否則真熱假寒、真寒假熱、大實有羸狀如何去辨?內(nèi)經(jīng)所說的“有者求之，無者求之”如何運用?中醫(yī)辨證包括天人合一、素體稟賦、情緒因素、正邪消長、用藥反應等綜合分析的結(jié)果，不但要對癥狀進行分析和辨證，還要掌握可能發(fā)生的變化，做到上工治未病。簡單的“辨癥論治”看似有理，實則不合中醫(yī)臨證思維，是西醫(yī)“癥狀鑒別診斷學”的思維模式，不是中醫(yī)辨證思維論治的模式。這里面就可能延伸出現(xiàn)被應用的“癥狀積分”的診斷方法，積分權衡診斷的方法是將癥狀和體征分別被設定為權重的分值，然后根據(jù)積分來診斷和判定療效的指標。作為這種方法用在西醫(yī)可行，用在中醫(yī)辨證則不可行。目前有許多中醫(yī)科研觀察采用這種方法，其結(jié)果會離中醫(yī)越來越遠。原因很簡單，因為這種方法不能反映或揭示中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵。
　　4 辨證論治的發(fā)展就是中醫(yī)學的發(fā)展
　　4.1 溫病學說的發(fā)展即是辨證論治的發(fā)展 乙腦的治療經(jīng)驗說明中醫(yī)治療溫病獨具特長，溫病學說與兒科淵源交流，葉天士“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="http://m.gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包”講的既是溫病又是兒科。中醫(yī)的溫病學說被看作中醫(yī)學術理論的突破與發(fā)展，溫病學說為辨證論治注入了什么樣的新思維呢?
　　縱觀溫病學說，是在瘟疫盛行的明清時期形成的，是對危害強大的溫病出現(xiàn)了“古方不能治今病”的狀態(tài)下產(chǎn)生的。溫病學說雖然創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，但它的辨證論治精髓是“疏泄透達”，層層領邪外出。下面引用葉天士《外感溫熱論》的幾段原文以茲說明：
　　“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌�。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也�！�(在這里，葉天士明確提出：辨營衛(wèi)氣血與傷寒同，所不同的是論治法則。治法的立論才是精髓。)
　　“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血�！�
　　“在表初用辛涼，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流，或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣�！�
　　“前言辛涼散風，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解是漸欲入營也，營分受傷則血瘀受劫心神不安……或斑點隱隱……急急透斑為要�！�
　　“若其始終在氣分流連者，可翼其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并。更有邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，停一二日再戰(zhàn)汗而愈者，不可不知。熱達腠開，邪從汗出�！�
　　“再論氣病又不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢……因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶�！�
　　“再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)，里結(jié)于何，在陽明胃與腸也，亦須用下法，不可以氣血之分就不可下也�！�
　　“再人之體，脘在腹上……按之痛或自痛或痞脹，當用苦瀉。其中有外邪未解、里先結(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯以達于肺，如近俗之杏蔻橘桔等，是輕苦微辛，是流動之品耳�！�
　　“熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫而在利小便�！�
　　“瘟疫初入膜原，未歸胃府，急急透解，莫待傳陷而入�！�
　　“外熱一陷，里絡就閉。”
　　從上可知，在溫病的各個階段，都必須疏泄透邪，驅(qū)邪外出[2]。該治法也是對《內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之，寒者熱之，虛者補之，實者瀉之”的補充，也為中醫(yī)辨證論治注入新的思維，是辨證論治的深入和發(fā)展。特別是葉天士“久病入絡”的學術思想，更為治療溫病及其他疑難雜癥開辟一扇新的門途。筆者在年輕時曾聽過江西中醫(yī)學院院長姚荷生老中醫(yī)的講課。他在一次講課中特別提到在1956年北京發(fā)生乙腦大流行的攻關治療的體會，當時他也帶領一個攻關組在北京救治乙腦，他說在最后總結(jié)時，他這一組的總有效率與蒲輔周帶領的小組幾乎相同，但蒲輔周這一組的后遺癥效則明顯好于其他各組。姚老對大家說：“不得不服呀!蒲老是真正的臨床家!”這次講課給筆者印象很深，筆者由衷佩服姚老的胸懷!也真正體會到葉天士“久病入絡”在治療中的意義，邪瘀閉絡就是后遺癥，在反復學習蒲老的經(jīng)驗文章后，更感受到蒲老技高一籌的地方�！镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗》指出：中醫(yī)治療暑病，不能一法一方一藥。乙腦患者受邪有偏暑偏濕，感邪有輕重深淺，病有輕重表里，治有緩急，方有大小，立法遣藥寒熱溫涼，各隨病情而異，并結(jié)合氣候環(huán)境全面分析，抓主要矛盾或矛盾的主要方面，給予恰當?shù)闹委�。筆者對乙腦辨證論治與隨證施治，總結(jié)提出辛涼透邪等八法(辛涼透邪法、逐穢通里法、清熱解毒法、開竅豁痰法、鎮(zhèn)肝熄風法、通陽利濕法、生津益胃法、清燥養(yǎng)陰法)作為臨床治療乙腦的參考。
　　4.2 中醫(yī)學術的發(fā)展實質(zhì)是辨證論治的發(fā)展 回顧中醫(yī)學術的發(fā)展史，自內(nèi)經(jīng)始，張仲景傷寒雜病論、金元四大家、溫病學說被稱為中醫(yī)學術發(fā)展史上的里程碑，這些里程碑實際上是中醫(yī)學精髓“辨證論治”的發(fā)展。但自溫病學說之后，中醫(yī)學術的發(fā)展處于停滯狀態(tài)，未見有突破性的發(fā)展。實質(zhì)是自溫病學說以后，中醫(yī)辨證論治沒有實質(zhì)性的發(fā)展，把“辨證論治”異化為“辨證分型”，不但不能發(fā)展“辨證論治”，而且是踐踏和摧殘辨證論治，丟棄辨證論治的精華�！氨孀C分型”在臨床上使中醫(yī)療效降低，在科研上使中醫(yī)學術水平低劣，在教學上使中醫(yī)后繼乏術，最后致使中醫(yī)全面萎縮。更有甚者，現(xiàn)在用辨證分型來規(guī)范中醫(yī)，作為中醫(yī)的“標準”，必將導致中醫(yī)消亡。
　　著名學者季羨林先生說過一句話：“洗凈泡沫，還自身本來面目�！边@原本是十分簡單而自然的事情。振興和發(fā)展中醫(yī)也必須洗凈泡沫，還中醫(yī)的本來面目。然而各種各樣的泡沫還在繽紛耀眼，“辨證分型”就是使中醫(yī)失去自我、失去本來面目的最大泡沫。必須徹底清洗，還辨證論治的本來面目!振興中醫(yī)，首先要拯救辨證論治!只有破除“辨證分型”，才能拯救辨證論治!鄧小平同志在1992年南巡講話中有一句話可資借鑒，“中國不改革開放就是死路一條�！惫P者認為：“中醫(yī)不辨證論治，也是死路一條�！�
　　以往談振興中醫(yī)，在政策和管理方面談得多，而忽視中醫(yī)自身的學術內(nèi)涵。本文提出“辨證分型”這一未為大家所重視的問題，實質(zhì)上，“辨證分型”就像蛀蟲和毒瘤已經(jīng)侵入中醫(yī)的學術心臟和肌體，在這種情形下，政策的傾斜與支持力度越大，中醫(yī)的經(jīng)費越多，這些蛀蟲和毒瘤就養(yǎng)得越大越肥!對違背中醫(yī)辨證論治精髓的“辨證分型”，大家不能麻木不仁，不可聽之任之，更不可隨波逐流!不做歷史的罪人!
　　【參考文獻】
　　[1] 熊健柏.中醫(yī)治病必須辨證論治[J].中醫(yī)藥通報，2009，8(1):1.
　　[2] 朱錦善，高修安，張靜，等.兒科心鑒[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007：4，191.
　　[3] 孟慶云.中國中醫(yī)藥發(fā)展五十年[M].鄭州：河南醫(yī)科大學出版社，1999：178.