奧巴馬的醫(yī)改法案將美國(guó)朝福利國(guó)家推進(jìn)了一步，但是來(lái)自社會(huì)各方面的強(qiáng)烈反彈或許會(huì)使這種進(jìn)一步最終變?yōu)橥藘刹�。在其他�?guó)家里面，政府的介入也許被認(rèn)為是負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，在美國(guó)卻被看作是政府對(duì)人民予取予奪的象征
文/龔小夏
奧巴馬曾經(jīng)很驕傲，自己推行的醫(yī)改將使美國(guó)進(jìn)入一個(gè)人人都有醫(yī)療保險(xiǎn)的新時(shí)代。這個(gè)法案全名為《病人保護(hù)與低價(jià)醫(yī)法案》，但是美國(guó)人卻習(xí)慣叫它“奧巴馬的醫(yī)改”(Obamacare)。因?yàn)檫@是奧巴馬上臺(tái)之后整個(gè)工作的重心，也被視為他執(zhí)政后的最大成就。
面對(duì)不少人表示的懷疑態(tài)度，當(dāng)時(shí)民主黨籍的眾議院議長(zhǎng)佩洛西宣稱，新法案的內(nèi)容一旦被人民了解，就會(huì)獲得廣泛的支持。
今年3月30日，這個(gè)醫(yī)改法案剛剛慶祝了一歲的生日。在剛剛通過(guò)的時(shí)候，大約有55%的美國(guó)選民要求廢除該法案，而一年之后，這個(gè)數(shù)字還稍微有所上升。也就是說(shuō)，反對(duì)醫(yī)改的人在了解法案內(nèi)容之后并沒(méi)有被說(shuō)服。
在去年11月的中期大選中，民主黨在下院失去了63個(gè)席位，使得共和黨一下子變成了掌握241個(gè)席位的多數(shù)黨。許多共和黨人在競(jìng)選的時(shí)候，信誓旦旦地宣稱要推翻醫(yī)改法案，令醫(yī)改成為在選舉中遭到攻擊最多的目標(biāo)之一。從某種程度上可以說(shuō)，醫(yī)改法案改變了2008年以來(lái)的美國(guó)政治地圖。
為什么一項(xiàng)看上去旨在推動(dòng)社會(huì)改造與人民福祉的法案會(huì)遭到如此強(qiáng)烈的抵制？在醫(yī)改法案通過(guò)一周年之際，所有這些問(wèn)題的答案已經(jīng)呈現(xiàn)了雛形。
州權(quán)的挑戰(zhàn)
2010年3月30日，弗吉尼亞州的總檢察長(zhǎng)——州內(nèi)除了州長(zhǎng)與副州長(zhǎng)之外的第三號(hào)人物——坎。庫(kù)奇納里在首府里士滿的辦公室中緊緊地盯著電視新聞。奧巴馬剛剛放下簽署醫(yī)改法案的筆，整個(gè)簽字儀式還沒(méi)有結(jié)束，庫(kù)奇納里拿起準(zhǔn)備好的文件夾，連走帶跑地到了街對(duì)面的聯(lián)邦法庭，遞上了弗吉尼亞州政府控告聯(lián)邦政府醫(yī)改法案的訴狀，成為最早就醫(yī)改法案控告聯(lián)邦的州政府。在他之后，有27個(gè)州的政府陸續(xù)跟上，通過(guò)不同的途徑將奧巴馬醫(yī)改告上了法庭。
當(dāng)庫(kù)奇納里向《中國(guó)新聞周刊》描述這番情形的時(shí)候，他眼睛里閃著興奮的光芒�！澳鞘俏易鳛楦ゼ醽喨烁械阶铗湴恋囊豢�！”
弗吉尼亞州走在最前面事出有因。在美國(guó)各個(gè)州里面，只有弗吉尼亞與新澤西兩個(gè)州是在總統(tǒng)選舉之后的第二年來(lái)進(jìn)行州長(zhǎng)與州議會(huì)選舉的。也就是說(shuō)，通過(guò)這兩個(gè)州在單年份中的選舉結(jié)果，能夠判斷執(zhí)政了一年的新總統(tǒng)是否能夠得到選民的普遍支持。
弗吉尼亞州在2008年大選時(shí)，奧巴馬得票超過(guò)對(duì)手百分之七，新澤西更超過(guò)了百分之十五。所以，2009年的州內(nèi)選舉，成為剛剛執(zhí)政一年的奧巴馬政府是否獲得民眾支持的試金石。結(jié)果是，這兩個(gè)州的州長(zhǎng)席位都被共和黨人拿下。
2009年1月弗吉尼亞的共和黨人上臺(tái)之后，2月份就在議會(huì)中以大比例票數(shù)通過(guò)一項(xiàng)法律，規(guī)定任何聯(lián)邦或者地方的機(jī)構(gòu)都無(wú)權(quán)強(qiáng)迫本州居民購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，當(dāng)聯(lián)邦醫(yī)改法案在3月份通過(guò)并由總統(tǒng)簽署成為法律之后，這個(gè)醫(yī)改法案就違反了弗吉尼亞州的法律。庫(kù)奇納里正是根據(jù)本州的法律去控告聯(lián)邦政府的。
他說(shuō)，當(dāng)年宗主國(guó)的英國(guó)國(guó)王喬治三世無(wú)權(quán)強(qiáng)迫殖民地的人民購(gòu)買
茶葉，今天的聯(lián)邦政府也無(wú)權(quán)強(qiáng)迫公民購(gòu)買醫(yī)保。
同一時(shí)刻，有13個(gè)州的總檢察長(zhǎng)聯(lián)合起來(lái)，到法院去控告聯(lián)邦政府的醫(yī)改法案違反州權(quán)。他們指出，由于醫(yī)改中一部分經(jīng)費(fèi)要由州政府來(lái)支付，而憲法只給予聯(lián)邦政府以規(guī)范州際貿(mào)易的權(quán)力，而不得干涉州內(nèi)的經(jīng)濟(jì)事務(wù)，所以醫(yī)改法案屬于違憲。很快，其他的一些州也開始加入了聯(lián)合訴訟。到現(xiàn)在為止，50個(gè)州里面有28個(gè)參與了訴訟。
不僅如此，由于2010年中期選舉中共和黨在州議會(huì)一級(jí)獲得大勝，有19個(gè)州議會(huì)由民主黨倒向共和黨，因此不少州議會(huì)也在按照弗吉尼亞的榜樣進(jìn)行立法。29個(gè)州正在試圖或是引進(jìn)新的法律或是修改州憲法來(lái)對(duì)抗醫(yī)改法案。
到2011年3月底，上述的各項(xiàng)訴訟還在緊張地進(jìn)行。針對(duì)弗吉尼亞的訴訟，聯(lián)邦政府要求法庭不受理，指出憲法規(guī)定聯(lián)邦有征稅與開支的權(quán)力。2010年12月13日，負(fù)責(zé)審理案件的聯(lián)邦法官亨利。哈德遜裁決，弗吉尼亞州有權(quán)訴聯(lián)邦政府。
目前，庫(kù)奇納里正在爭(zhēng)取將案件直接打上最高法院，爭(zhēng)取憲法裁決。由fo羅里達(dá)牽頭的各州聯(lián)合訴訟在2011年1月31日也獲得了來(lái)自法院類似的裁決。文森法官在判決中指出，醫(yī)改法案的確違反了美國(guó)憲法。當(dāng)然，聯(lián)邦政府的律師也會(huì)一直上訴。最終，醫(yī)改法案是否違憲，將由美國(guó)最高法院的9位大法官來(lái)裁決。
魔鬼都在細(xì)節(jié)上
醫(yī)改法案是份非常復(fù)雜的法律文件，總共有2400多頁(yè)，包含著由律師和國(guó)會(huì)助理們撰寫的涉及各方面的條文，就連醫(yī)療立法方面的專家也往往搞不清楚。有的分析家在失望之余，在電視上將印好的法案往電視鏡頭面前一摔，讓國(guó)會(huì)議員們自己出面解釋。
當(dāng)然，國(guó)會(huì)535人，除了極個(gè)別認(rèn)真的人和有專長(zhǎng)的人之外，大概沒(méi)有誰(shuí)在投票之前看過(guò)這個(gè)法案。當(dāng)時(shí)國(guó)會(huì)有16位醫(yī)生出身的議員，11位共和黨5位民主黨，就連他們也沒(méi)有搞清楚，更不用說(shuō)那些沒(méi)有專業(yè)知識(shí)的人了。
這份醫(yī)改法案從開始到完成，用了8年的時(shí)間。其內(nèi)容大概有這樣一些：保險(xiǎn)公司必須在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)同一年齡與性別的群體提供同樣金額的保險(xiǎn)，不得根據(jù)投保者的身體狀況來(lái)調(diào)整。也就是說(shuō)，健康的人和有病的人都繳納同樣的保險(xiǎn)費(fèi)；收入在貧困線133%之下的人由政府來(lái)承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。對(duì)貧困線收入400%以下的家庭提供保險(xiǎn)補(bǔ)助；法律會(huì)對(duì)保險(xiǎn)計(jì)劃的細(xì)節(jié)作出規(guī)定，包括要支付什么樣的藥物、手術(shù)、檢查，等等。
除此之外，法案中還有一些增加政府補(bǔ)貼、鼓勵(lì)公司與個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的條文。為了保證上述各條能夠執(zhí)行，醫(yī)改法案對(duì)各種具體細(xì)節(jié)都作出了規(guī)定，并且制定了一系列的懲罰措施。美國(guó)人愛(ài)說(shuō)“魔鬼都在細(xì)節(jié)上”，正是因?yàn)楦鞣N細(xì)節(jié)，法案最后才弄成了迷魂陣般的2400多頁(yè)。
在未來(lái)的10年中，醫(yī)改法案需要額外增加的開支至少是4092億美元。如此龐大支出，經(jīng)費(fèi)從哪里來(lái)總是最關(guān)鍵的問(wèn)題。而政府除了增加稅收與大量借貸之外，并沒(méi)有更好的開源妙方。
每個(gè)人都知道，所有的政府計(jì)劃最終的支出總是高于甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原定的數(shù)字，而收入來(lái)源卻有可能減少。尤其是各項(xiàng)增稅的數(shù)字都是根據(jù)對(duì)經(jīng)濟(jì)前景比較樂(lè)觀的預(yù)測(cè)來(lái)決定的，如果經(jīng)濟(jì)發(fā)展出現(xiàn)波動(dòng)甚至下滑，稅收總額就會(huì)減低。那時(shí)候，政府或者是只能依賴借債來(lái)維持，或者就不得不向更多的中產(chǎn)階級(jí)階層增稅。
有趣的是，豁免這條引起了非常大的爭(zhēng)議，因?yàn)槟壳盃?zhēng)取而且得到了豁免的，大多數(shù)是支持醫(yī)改法案的工會(huì)組織，甚至還有幾位民主黨的議員。工會(huì)經(jīng)常會(huì)通過(guò)談判為自己的成員從雇主那里爭(zhēng)取較好的福利，高額的醫(yī)療保險(xiǎn)就是其中最重要的項(xiàng)目之一。很多人便質(zhì)問(wèn)：如果這些支持醫(yī)改的組織和個(gè)人都不愿意為醫(yī)改付出，為什么要其他人掏錢包？
對(duì)人民予取予奪的象征
醫(yī)改法案出臺(tái)之后，民間反彈的強(qiáng)烈遠(yuǎn)遠(yuǎn)出乎白宮和國(guó)會(huì)的預(yù)料。他們?cè)瓉?lái)估計(jì)，雖然多數(shù)民眾在法案討論期間會(huì)像美國(guó)人通常習(xí)慣的那樣，對(duì)政府的各種改革表示懷疑態(tài)度，但是在法案通過(guò)之后，人們的情緒會(huì)平息下來(lái)，會(huì)發(fā)現(xiàn)自己能從新的立法中得到不少好處。最后只有那些被增了稅的中上層階級(jí)不滿意，但是收入20萬(wàn)以上的人畢竟只占人口的少數(shù)。
民主黨內(nèi)部一批立場(chǎng)比較保守的議員對(duì)此表示懷疑態(tài)度，但他們中的多數(shù)人幾乎是被議長(zhǎng)佩洛西擰著胳膊不情不愿地去投下贊成票的。總統(tǒng)和議長(zhǎng)對(duì)這些議員許愿，在2010年的中期大選里面會(huì)全力以赴為他們拉票。不過(guò)，還是有34位民主黨眾議員投下了反對(duì)票。
法案剛剛通過(guò)的時(shí)候，國(guó)會(huì)和白宮就接到了全國(guó)各地雪片似飛來(lái)的抗議信和抗議電話。許多民主黨議員辦公室的電話數(shù)天之內(nèi)被打爆，各地的議員辦公室門前出現(xiàn)了群眾性示威。這些示威與抗議活動(dòng)又匯入了正在崛起的茶黨運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致了美國(guó)的政治力量大幅度向右傾斜。
反對(duì)者誓言，他們將讓那些投票支持醫(yī)改的議員在11月份的中期選舉中付出沉重的代價(jià)。果然，中期選舉里面民主黨在下院丟失了63個(gè)席位，在只改選三分之一席位的參院中丟失了6個(gè)席位。成為眾議院多數(shù)黨的共和黨人，在上臺(tái)后的第一個(gè)月之內(nèi)便開始了推翻醫(yī)改法案的程序。
美國(guó)這個(gè)國(guó)家的立國(guó)原則，是人民對(duì)政府的不信任。當(dāng)年的移民從舊大陸逃離，來(lái)到這里的目的就是要“離上帝近，離國(guó)王遠(yuǎn)”。獨(dú)立后美國(guó)國(guó)父?jìng)冎贫ǖ膽椃�，包含的是一系列�?duì)政府權(quán)力范圍的限制。政府不應(yīng)該去插手那些民間社會(huì)可以解決的事情，這點(diǎn)認(rèn)識(shí)在美國(guó)深入人心，也是反對(duì)醫(yī)改法案的群眾基礎(chǔ)。
有線電視廣播網(wǎng)CNN在法案通過(guò)之后進(jìn)行了大規(guī)模的民調(diào)，發(fā)現(xiàn)56%的人認(rèn)為“法案讓政府在醫(yī)療中介入太多”。在其他國(guó)家里面，政府的介入也許被認(rèn)為是負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，在美國(guó)卻被看作是政府對(duì)人民予取予奪的象征。
醫(yī)改法案通過(guò)之后，不少憲法學(xué)者立即指出該法案違憲，理由是政府無(wú)權(quán)以鼓勵(lì)或者懲罰的方式強(qiáng)迫人民購(gòu)買某項(xiàng)商品。在某些情況下，比如開車，政府可以要求駕駛?cè)速I保險(xiǎn)，但是這種強(qiáng)制購(gòu)買是有限人群，如果不愿意被強(qiáng)制，可以放棄駕駛。而每個(gè)人都有生命權(quán)，強(qiáng)迫公民買醫(yī)療保險(xiǎn)，就是違反了憲法的根本原則。這一說(shuō)法被廣泛接受，于是“保衛(wèi)憲法”就成了反醫(yī)改示威中最常見(jiàn)的口號(hào)之一。
中產(chǎn)階級(jí)對(duì)日益增加的稅收重負(fù)也極為擔(dān)憂。從過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)中，人們知道政府的社會(huì)福利計(jì)劃一旦開始，絕大多數(shù)情況下只會(huì)不斷擴(kuò)大而不是收縮，最終的負(fù)擔(dān)基本上會(huì)落到中產(chǎn)階級(jí)身上。
自從2008年的金融危機(jī)以來(lái)，美國(guó)人越來(lái)越意識(shí)到自己的國(guó)家債臺(tái)高筑。布什政府7000億美元的救市方案以及奧巴馬政府將近萬(wàn)億美元的經(jīng)濟(jì)刺激計(jì)劃，令政府的債務(wù)超過(guò)了14萬(wàn)億，幾乎相等于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值。政府在各方面大手筆花錢，使得民眾產(chǎn)生了嚴(yán)重的危機(jī)感。直覺(jué)告訴他們，依賴不斷借債來(lái)支撐政府開支的模式無(wú)法長(zhǎng)期持續(xù)下去。債務(wù)的負(fù)擔(dān)，最終會(huì)落到子孫后代身上。醫(yī)改法案中雖然沒(méi)有借債這一條，可是政府將為此而設(shè)立一大套官僚體系，最終弄不好還是需要靠債務(wù)來(lái)維持。
隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、人類壽命的延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的支出也越來(lái)越高。如今，醫(yī)療已經(jīng)占美國(guó)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的百分之十七。預(yù)計(jì)在十年內(nèi)，這個(gè)比例會(huì)增加到百分之二十。低收入者負(fù)擔(dān)不起高額的醫(yī)療費(fèi)用，成為世界性的普遍問(wèn)題。
歐洲國(guó)家解決這個(gè)問(wèn)題的辦法，是推行大規(guī)模的福利制度，由國(guó)家通過(guò)高稅收來(lái)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。但是，這些年醫(yī)療費(fèi)用成為各個(gè)福利國(guó)家沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，并且在很大程度上成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的阻力。而歷來(lái)推崇自由資本主義的美國(guó)則面臨著是要否走福利國(guó)家路線的選擇。醫(yī)改法案將美國(guó)朝福利國(guó)家推進(jìn)了一步，但是來(lái)自社會(huì)各方面的強(qiáng)烈反彈或許會(huì)使這種進(jìn)一步最終變?yōu)橥藘刹健?nbsp;
來(lái)源： 中國(guó)新聞周刊
