公立醫(yī)院改革是一個醫(yī)改中繞不開的話題。
今年兩會上，針對正在進行的醫(yī)改，衛(wèi)生部部長陳竺表示對農(nóng)村醫(yī)療和公立醫(yī)院改革不滿意。這是衛(wèi)生部高層首次對醫(yī)改的推進表達了不滿意見。
去年2月23日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》選擇全國16個城市進行改革試點。一年多時間過去了，16個城市均沒有動靜。衛(wèi)生部難以割舍利益的心態(tài)成為公立醫(yī)院改革最大的障礙。
“法人治理”很難推進
“無論是降低藥品價格，還是投資興建基層醫(yī)院，這些都不難做，難點在于對體制改革，比如公立醫(yī)院的改革就基本沒動。”擔任北京和西安醫(yī)改辦顧問的劉志俊感慨，目前的醫(yī)改是改硬件容易，改軟件難。
今年是新一輪醫(yī)改的第三年，醫(yī)改遇到的實質(zhì)性問題逐漸凸顯出來，顯然，繞是繞不過去的。
去年2月23日，公立醫(yī)院改革開始在全國16個城市中進行試點，其后在全國各個省會城市推開，試點城市超過40個。但是時至今日，一年多過去了，對公立醫(yī)院“動刀子”到底怎么樣了呢？
“一年多了，全國進行公立醫(yī)院改革的城市都沒有多大動靜�！眲⒅究∪タ疾爝^其中的很多試點市，感到變化不大�！斑@是改革的深水區(qū)，在沒有細則出臺的前提下，誰也不敢做大動作，否則是拿自己的前途賭博�！�
去年年底，國務(wù)院會同五部委發(fā)布《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》，明確鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院的改制，此政策在業(yè)內(nèi)被稱為“58號文”�！暗�，就我所知，我不知道哪一個試點城市的民營資本參與了大型公立醫(yī)院的改制�！敝袊t(yī)院協(xié)會民營醫(yī)院管理分會秘書長解栩楠對《中國經(jīng)營報》記者如此評價。
根據(jù)去年政府部門的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2009年底，我國有公立醫(yī)院14086家，擁有床位273萬張、衛(wèi)生人員346萬人，分別占全國醫(yī)院數(shù)、醫(yī)院床位數(shù)和醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)的71%、90%和91%；提供了17.1億人次診療服務(wù)和7520萬人次住院服務(wù)，占全國醫(yī)院診療和住院人次的90%以上。
在床位數(shù)和從業(yè)人員上，公立醫(yī)院都占據(jù)了國內(nèi)90%以上的醫(yī)療資源。與此相比，我國臺灣省公立醫(yī)院和私立醫(yī)院比例完全不同。曾擔任臺灣長庚紀念醫(yī)院管理中心副主任、秀傳醫(yī)療集團管理中心主任的資深醫(yī)院管理專家傅天明表示，在臺灣，公立醫(yī)院只占3成，民營醫(yī)院占7成，而臺灣民眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并沒有抱怨。業(yè)內(nèi)人士認為，公立醫(yī)院這樣的絕對壟斷地位，顯然不利于國內(nèi)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的均衡發(fā)展，這也正是政府出臺文件鼓勵社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的初衷所在。
去年2月份公布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》提出，“改革公立醫(yī)院管理體制”、“科學界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責權(quán)，探索建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”，“但是，到目前為止，公立醫(yī)院改革試點城市的法人治理結(jié)構(gòu)并沒有多少改善。”北京安貞醫(yī)院副院長、清華大學教授周生來表示。
“推行公立醫(yī)院改革城市試點一年多來，尚沒有一個公立醫(yī)院改革試點城市對下屬的公立醫(yī)院進行固定資產(chǎn)評估，連固定資產(chǎn)都沒有摸清，何談什么法人治理？何談資產(chǎn)保值？何談公立醫(yī)院改制？”一位專家質(zhì)疑，“人事制度改革是醫(yī)改要碰到的核心問題，遇到這個難點，醫(yī)改就不動了�！�
在公立醫(yī)院法人身份這一點上，矛盾就應(yīng)運而生。周生來表示，現(xiàn)在將公立醫(yī)院視作事業(yè)單位，公立醫(yī)院的醫(yī)生身份好像公務(wù)員，這顯得不倫不類，“醫(yī)生是技術(shù)人員，不是公務(wù)員”。
衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所研究員李衛(wèi)平表示，各國對公立醫(yī)院的界定不一樣，新加坡的公立醫(yī)院被看做企業(yè)，而英國的公立醫(yī)院就不一樣。在國內(nèi)，公立醫(yī)院“法人化”，成為法人主體，屬于“公法人”，不能破產(chǎn)。
在臺灣，雖然公立醫(yī)院的院長也是由政府任命，但是其要求財務(wù)透明的制度可以保障院長不能因權(quán)力過大而進行暗箱操作。傅天明表示，所有臺灣的公立醫(yī)院，每年都必須將經(jīng)過審計的收入公示在互聯(lián)網(wǎng)上，讓民眾一目了然，“這樣的監(jiān)督作用是大陸應(yīng)當借鑒的”。
國內(nèi)的公立醫(yī)院如何按照法人治理？周生來認為，所謂對公立醫(yī)院按法人治理，就是應(yīng)該在公立醫(yī)院成立管理委員會、理事會，同時要徹底取消醫(yī)院的行政級別，醫(yī)院院長就是管理人員，而不應(yīng)當再是官員。
衛(wèi)生部門難舍利益
“其實和教育部任命院長、書記一樣，醫(yī)院的管理者都是官，那樣辦不好醫(yī)院�！敝苌鷣韽娬{(diào)。他認為，在很多醫(yī)院，院長之間比的是炫耀和政府高官的關(guān)系，不把搞好學術(shù)放在第一位，也不去搞好管理，這樣醫(yī)院不可能辦好。
公立醫(yī)院改革最大的阻力，周生來認為還是來自于衛(wèi)生部門的利益難以割舍。
如果醫(yī)院的院長是地方衛(wèi)生局任命的，那么當執(zhí)行衛(wèi)生局的一些行政命令時，醫(yī)院會執(zhí)行得更快、更徹底，衛(wèi)生局也更容易控制住醫(yī)院。但是，這只是衛(wèi)生局不愿意放棄院長任命權(quán)利的一個原因，更主要的原因在于自身利用醫(yī)療資源上的方便。
王萍(化名)曾任某省省會城市一家大型醫(yī)院的管理職務(wù)，她表示，任何一家大型醫(yī)院的院長，接到希望走關(guān)系到醫(yī)院看病的電話一般都可以不理睬，但是如果是該市衛(wèi)生局的電話，只要它是受市衛(wèi)生局管轄的，就會立刻為介紹來的患者做最好的安排。
“這還不算大型醫(yī)院有龐大的固定資產(chǎn)投資，衛(wèi)生局任命的院長擁有對這些資產(chǎn)的處置權(quán)，這些權(quán)利都讓各個地方的衛(wèi)生局不愿意放棄對醫(yī)院院長的任命。”王萍認為，國內(nèi)醫(yī)療資源嚴重不平衡，優(yōu)勢資源集中于少數(shù)幾家大型醫(yī)院，這些醫(yī)院掛號都掛不上，這種看病就醫(yī)的現(xiàn)狀決定了衛(wèi)生局必然要抓住當?shù)氐尼t(yī)院資源而不放手。衛(wèi)生部內(nèi)部流行的一句話是，“如果衛(wèi)生部連公立醫(yī)院都不管了，它還管什么�！�
從去年2月《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》出臺時，其指導(dǎo)思想中就指出，公立醫(yī)院改革要實行“四個分開”：政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，其中管辦分開就是指衛(wèi)生部的管理和醫(yī)院的經(jīng)營要分開。在今年2月公布的《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》，第一步就強調(diào)要“推行管辦分開，深化公立醫(yī)院改革”。
在針對公立醫(yī)院改革的研討會上，多次有專家提出為什么不能聘用職業(yè)管理者管理公立醫(yī)院�！奥殬I(yè)管理者比醫(yī)生管理醫(yī)院要好得多，因為一般來說醫(yī)生只受過嚴謹?shù)尼t(yī)學教育，這跟受管理科學的教育完全不一樣�！蓖跗急硎境鰺o奈，“但是，按照國內(nèi)現(xiàn)行的法律，公立醫(yī)院的法人必須是醫(yī)生，這一規(guī)定和國外相比明顯落后�！�
“所以，盡管公立醫(yī)院改革的文件可能會很明確，但是推行起
來仍然行不通。”周生來嘆息著說，“阻力不是來自外部，而是來自于自己�！�
公立醫(yī)院改革試點的主要內(nèi)容
姜蓉
一、建立公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制；
二、改革公立醫(yī)院管理體制，探索管辦分開的有效形式，逐步實現(xiàn)公立醫(yī)院統(tǒng)一管理；
三、改革公立醫(yī)院法人治理機制，明確政府辦醫(yī)主體，科學界定所有者和管理者責權(quán)，探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)；
四、改革公立醫(yī)院內(nèi)部運行機制，完善醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制和財務(wù)會計管理制度，深化公立醫(yī)院人事制度改革，完善分配激勵機制；
五、改革公立醫(yī)院補償機制，合理調(diào)整醫(yī)藥價格，逐步取消藥品加成政策，完善醫(yī)療保障支付制度；
六、改革公立醫(yī)院監(jiān)管機制，加強公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量監(jiān)管和經(jīng)濟運行監(jiān)管，充分發(fā)揮社會各方面對公立醫(yī)院的監(jiān)督作用；
七、建立
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；
八、加快推進多元化辦醫(yī)格局，鼓勵、支持和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)院。
記者：劉騰
來源：中國經(jīng)營報
－－－－－－－－－－－公立醫(yī)院改革要動“三把刀”
近日，國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（下稱《通知》)。
《通知》的發(fā)布引發(fā)了兩種截然不同的評論：有官員認為，《通知》標志著公立醫(yī)院改革進入了實際操作階段，它觸及到醫(yī)藥關(guān)系、醫(yī)務(wù)人員利益、醫(yī)療資源配置等核心問題。而不少專家認為，《通知》并無太多突破和創(chuàng)新，它仍是公立醫(yī)院改革原有思路的繼承和延續(xù)，對于涉及公立醫(yī)院改革中核心利益的問題沒有明確的實施細則，精神意義大于實際意義。
對此，衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員、
北京大學中國經(jīng)濟研究中心教授李玲表示：“《通知》中確有亮點，但還需下重力、動真格�！�
亮點一
優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣級醫(yī)院
專家建議：就地培養(yǎng)人才，解決“留得住”問題
“這是第一次在醫(yī)改文件中提及建設(shè)發(fā)展縣級醫(yī)院的問題，這標志著基層醫(yī)療體系網(wǎng)的建設(shè)被提到了更為重要的高度�！崩盍嵴f。
縣級醫(yī)院既是城市醫(yī)療機構(gòu)的最底層，又是農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的最高層，因此，縣級醫(yī)院起到了極其重要的承上啟下的作用，這個特殊的地位使縣級醫(yī)院成為了全國醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵節(jié)點。
可是，縣級醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展問題卻始終難有突破。“關(guān)鍵在于缺人，缺人才�！崩盍嵴f，在中西部地區(qū)，很多縣級醫(yī)院連大專生都招不到、留不下，一些重要的醫(yī)療器材因為沒人會用而被多年閑置。
就此問題，衛(wèi)生部部長陳竺也曾坦言，基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件條件已得到很大改善，設(shè)備配置標準化程度非常高，但由于薪酬待遇、發(fā)展空間等諸多因素，好醫(yī)生、全科醫(yī)生很少愿意前往基層醫(yī)療機構(gòu)。
因此，在此次的《通知》中“基層方案”正式出爐，其中包括四個關(guān)鍵點：每個縣重點辦好1所縣級醫(yī)院；深化城市三級醫(yī)院對口支援縣級醫(yī)院工作，繼續(xù)實施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”；加強縣級醫(yī)院骨干人才培養(yǎng)；推進縣級醫(yī)院綜合改革。
對于最關(guān)鍵的“人才問題”，陳竺表示，將通過“5+3”模式培養(yǎng)一批適合基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生，并將為基層醫(yī)生設(shè)特崗�！�5+3”模式指的是為基層培養(yǎng)一批在專業(yè)醫(yī)學院學習五年并在大型公立醫(yī)院全科實踐三年的醫(yī)生。
“這樣的人才還愿意回到基層去嗎？”李玲擔憂的是“留得住”的問題�！拔姨岢偷嘏囵B(yǎng)的方式，并給予他們各種優(yōu)惠條件，如編制、待遇、培養(yǎng)機制等，讓人才在基層扎下根來。”
為了實現(xiàn)“上下聯(lián)動”，三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院結(jié)成了對口支援關(guān)系，可是，一些“對口支援”在培養(yǎng)互助情感的同時也滋生了矛盾�！翱h級醫(yī)院送到三級醫(yī)院培養(yǎng)的優(yōu)秀人才被三級醫(yī)院留了下來，這就是‘搶人才’。三級醫(yī)院的指導(dǎo)醫(yī)生到縣級醫(yī)院‘走穴’，不教學，樂于做手術(shù)，這就是‘搶手術(shù)’�！崩盍嵴f�！跋胍獙崿F(xiàn)良性互動，就要建立符合現(xiàn)實條件的考核機制�！崩盍嵴J為，應(yīng)該給三級醫(yī)院和三級醫(yī)院的指導(dǎo)醫(yī)生設(shè)立一個考核激勵制度，讓提供幫助的醫(yī)院和醫(yī)生有成就感、榮譽感。“這是實現(xiàn)良性互動的重要推力�！�
亮點二
完善公立醫(yī)院院長任用制度
專家建議：建立院長培養(yǎng)機制
多年來，我國在公立醫(yī)院院長的選拔、任用、培養(yǎng)和考核制度上都是較為模糊的，這就導(dǎo)致了“外科一把手”等醫(yī)學專家當院長的普遍現(xiàn)狀。
“醫(yī)學專家當院長是有道理的，因為如果不懂醫(yī)的人坐在‘一把手’的位置上也很難有威信，但是必須通過有效地培養(yǎng)讓他們懂管理�！崩盍嵴J為，很多醫(yī)學專家直接從科學家轉(zhuǎn)身為管理者，他們不清楚自己的責權(quán)力度，甚至沒有明確的未來預(yù)期。
“按照我國的現(xiàn)有規(guī)定，公立醫(yī)院院長四年一個任期，一般最多連任兩屆，這就導(dǎo)致院長們在位置上本來就是邊干邊學，學得差不多了也就卸任了，其間的成本和成效是不成比例的�！笔紫�，公立醫(yī)院院長沒有明確的選拔制度�！肮⑨t(yī)院院長是不公開招聘的，一般是前任院長培養(yǎng)和指派下一任院長�！崩盍嵴J為，這種“接力棒”形式的交接會造成對管理能力的忽視和缺失，這也是導(dǎo)致院長效力不能完全發(fā)揮的根本原因。另外，我國沒有院長培養(yǎng)機制�！霸诜▏�，公立醫(yī)院的比例占到70%以上，有類似于我國行政學院的培養(yǎng)機構(gòu)來專門培養(yǎng)院長，而在我國，是沒有任何培養(yǎng)制度的，甚至是藥企出資為院長做培訓，開交流會�！崩盍峤ㄗh：“至少應(yīng)該為院長們安排一個懂得宏觀管理的助手，為他們提供管理學知識和相關(guān)建議�！�
此次《通知》中最為引人注目的突破點就是“探索公開招聘院長，在任用或招聘中突出專業(yè)化管理能力。加強院長管理能力培訓，推進院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。按照國家政策指導(dǎo)建立院長收入分配激勵機制和約束機制”。
“這是一個令人驚喜的開端�！崩盍嵴J為，管理的關(guān)鍵是在于成體系。首先，政府責任到位，做好公立醫(yī)院的定位和發(fā)展模式的問題。其次，完善院長的任用、培養(yǎng)和考核制度，加強領(lǐng)導(dǎo)能力。第三，做好內(nèi)部管理，提高公立醫(yī)院的財務(wù)、人事、信息化等多方位管理能力。
亮點三
充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性
專家：對醫(yī)生切身利益的重視遠遠不夠
“說到底，醫(yī)改的關(guān)鍵是人的問題，公立醫(yī)院改革的核心也是解決人的問題，這個問題涉及到改革的總體思路�！崩盍嵴J為，很多改革建議都沒有認識到醫(yī)生的工作特點，比如建議對醫(yī)生實行計件工資、鼓勵醫(yī)生多點雇用等，把醫(yī)生等同于一般的簡單勞動力。
“醫(yī)生是一個很復(fù)雜的職業(yè)，醫(yī)院的絕大多數(shù)醫(yī)療決策是由醫(yī)生做出的，醫(yī)生還要進行教學科研、風險決策。其實，醫(yī)生同時承擔相當于企業(yè)里的企業(yè)家、工人、營銷人員、科研人員、財務(wù)人員的職能，還有心理撫慰、教育的職能�！崩盍嵴J為，“在醫(yī)改過程中，對醫(yī)生切身利益的重視程度還遠遠不夠，不調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)改是不可能成功的�！�
以香港為例，“香港的醫(yī)療總費用只占GDP的5%，比例跟我們差不多，但是香港給市民提供了一個高水平的免費醫(yī)療體系。香港的錢花到哪里了呢？”李玲介紹說，香港的醫(yī)療費用投入的85%是花在醫(yī)生、護士、管理人員身上，主要是醫(yī)生和護士的工資和福利，只有15%的錢是用在醫(yī)療上�！皬倪@個案例來分析，實際上，只要把醫(yī)生的待遇保障起來了，他自然會幫你節(jié)省其他的醫(yī)療費用，而我們現(xiàn)在人力費用只占衛(wèi)生總費用的20%，所以醫(yī)生一直在提供過度服務(wù)，造成更大的浪費�！�
此次的《通知》就將“提高臨床一線護士和醫(yī)師工資待遇水平”提上了日程。其中明確提出了完善人員績效考核制度，實行崗位績效工資制度，將醫(yī)務(wù)人員的工資收入與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。
李玲提出：“就像我國過去國有企事業(yè)單位的體制一樣，醫(yī)生除了體面的工資待遇以外，主要提供了住房、教育、養(yǎng)老、職業(yè)發(fā)展等保障，還有配套的培養(yǎng)、晉升和流動機制，這樣，醫(yī)生的管理就非常容易，而且違規(guī)的成本非常高�！�
李玲評價說：“解決好醫(yī)務(wù)人員的激勵問題將打開醫(yī)改的關(guān)鍵一環(huán)，我期待著，在2011年，很多關(guān)鍵環(huán)節(jié)都能有所突破�！�
記者：李妍
來源：中國經(jīng)濟周刊
－－－－－－－－－－－都是美好的烏托邦 10年內(nèi)都不會有大的變化
