患者真實姓名或姓名筆劃數(shù)（選填)： 5 9
（按新華字典筆劃數(shù)即可，姓名有幾個字即按順序分別寫幾個字的筆劃數(shù)，復(fù)姓請說明)
性別：男 年齡：34 居住地（省份)：江蘇 職業(yè)： 廣告
身高： 170 cm 體重：65 公斤 中醫(yī)或西醫(yī)病名： 口腔潰瘍,舌頭邊緣潰瘍
疾病情況主訴：口腔潰瘍,舌頭邊緣潰瘍,左中耳炎
其他需要補充說明情況：反復(fù)發(fā)作
－－－－－－－－－－－很明顯您看了置頂貼,又很明顯您沒仔細(xì)看.故您的問診單不符合要求,請再仔細(xì)閱讀一遍,做一修改.問診單包括兩部分A和B.
謝謝配合,祝早日康復(fù)!
－－－－－－－－－－－康康象數(shù)養(yǎng)生室問診單
問診單A：注意事項
1、問診者必須填寫問診單。請各位不要在他人的貼子內(nèi)跟貼問診，請單獨開新貼填寫問診單問診，一人一事一貼。家人、朋友多人問診也請一人一事一貼。
2、八卦象數(shù)療法的念法及使用說明、注意事項請看：
http://med126。com/forum/viewthread.php?tid=43442&extra=page%3D1 （請發(fā)貼問診者一定要仔細(xì)閱讀上貼，許多疑問的答案都在這里面，請不要重復(fù)提問，以免浪費大家的時間)
3、請用病名或主要癥狀做發(fā)貼標(biāo)題，不要用請教、賜教、救救之類的話做標(biāo)題。
4、請按反饋格式和要求反饋。不反饋的話不用再說謝謝，好的之類的話，以節(jié)省時間。
問診單B：問診部分
患者真實姓名或姓名筆劃數(shù)（選填)： 5 9
（按新華字典筆劃數(shù)即可，姓名有幾個字即按順序分別寫幾個字的筆劃數(shù)，復(fù)姓請說明)
性別：男 年齡：34 居住地（省份)：江蘇 職業(yè)： 廣告
身高： 170 cm 體重：65 公斤 中醫(yī)或西醫(yī)病名： 口腔潰瘍,舌頭邊緣潰瘍
疾病情況主訴：口腔潰瘍,舌頭邊緣潰瘍,左中耳炎
其他需要補充說明情況：反復(fù)發(fā)作
報數(shù)：（選填)（患者就目前求治疾病排除雜念，靜下心來，報一個1—49之間的數(shù)字，以第一念閃現(xiàn)出來的數(shù)字為準(zhǔn))：
報數(shù)的時間（如報數(shù)必填)： 月 日 點 分
－－－－－－－－－－－請試念：400.260或040.260
－－－－－－－－－－－老的潰瘍好象有好轉(zhuǎn),但今天又發(fā)現(xiàn)新的了!!!我是一有空就念的040,260
－－－－－－－－－－－仍要繼續(xù)念，或者這樣念試試：040.0260 看哪個更好一些
－－－－－－－－－－－目前念040,0260 沒有新潰瘍發(fā)生
我爸爸也有這個毛病 ,而且比我嚴(yán)重許多,不知道念這個數(shù)字管用么?還是需要另行填報問診
－－－－－－－－－－－可先試念此方，如有什么其他問題可反饋后再說。
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