病情辨析:【討論】疑難�。簞×倚灾�痛一例

今天又收治一例疑難性疾病，現(xiàn)報(bào)告如下：
某女，68歲。
主訴：劇烈性肢痛二年，以雙足為主。
病史：患者素有胃�。�淺表性胃炎)但不重，不嘔不脹不痛，唯納呆煩躁，在2004年以前，主要以看胃病為主，經(jīng)服中藥百余劑而改善；2004年冬天某日，覺(jué)頭昏無(wú)力，第二日下肢輕度不遂，乃找人輸液三天，不能行走，四肢不遂，語(yǔ)言不清，即入院治療，診斷為腦�。蛔≡阂粋�(gè)余月，諸癥改善，行走自如，唯下肢麻木不仁，四個(gè)月之后，下肢不麻木但轉(zhuǎn)為疼痛，而且越來(lái)越重至今，約2年。其間服用各種中西藥及偏方（包括蒙藏藥甚至“神仙之方”)無(wú)數(shù)，寸功未進(jìn)。痛不欲生。
刻診：患者形銷(xiāo)骨立，精神倦怠，神志清楚，自訴四肢肌肉劇痛，尤以雙足為主，沒(méi)有冷熱脹痛感覺(jué)，只覺(jué)疼痛難忍，日夜不休，已用西藥“曲嗎多”止痛一年了，每日三片，痛甚時(shí)一次就2片，夜間靠“安定和曲嗎多”勉強(qiáng)合眼片刻，痛不欲生；摸脈時(shí)手臂溫而皮膚粘膩，手指縫有瘀點(diǎn)兒，雙足冰冷，足跗稍腫，并伴有手足僵硬，能行走，但有瘸象（自訴痛之故也)，納呆便干，小便不黃但濁，口不干不渴；脈左右細(xì)弦而弱，脈率正常，舌質(zhì)淡白有瘀斑，苔白膩。
附注治療史：確診有腦埂，骨質(zhì)疏松。它醫(yī)按“雷諾氏癥，血栓性靜脈炎，末梢神經(jīng)炎，脈管炎等”治療過(guò)。用藥不祥。
本人考慮：此病人血弱氣虛，脾腎大虧，又有寒濕血瘀凝結(jié)肌肉經(jīng)脈，確實(shí)難為；因以前看過(guò)一個(gè)骨癌患者，與之頗象，俏問(wèn)家屬，家屬否定，因?yàn)槎啻卧诖筢t(yī)院檢查過(guò)，并無(wú)此病。猶豫再三，暫以“益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)散寒，活血化淤”論治。兼顧脾胃。
處方：生黃芪20 桂枝15 生姜20 大棗10枚
炒白芍30 當(dāng)歸10 黨參10 炮附子10
茯苓20 白術(shù)10 丹參15 乳香10
沒(méi)藥10 知母10 麻黃6 細(xì)辛5
獨(dú)活10 雞內(nèi)金10 生山芋20 3劑
希望同道給與指點(diǎn)
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－－－－－－－－－－－應(yīng)該是陽(yáng)虛血瘀，應(yīng)該加大 活血的成分
－－－－－－－－－－－諸瘡?fù)窗W，皆屬于火。痛而不走，積實(shí)于斯矣。痛了兩年，組織多被破壞，可能已成瘡了，瘡，即西醫(yī)所謂癌了。治之補(bǔ)正為主，通排清為次，引火歸原為輔。
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多謝先生分享寳貴的臨床經(jīng)驗(yàn)！

通常會(huì)以排清為先，扶正為後。
看來(lái)這正是越治越難治的根源。
－－－－－－－－－－－個(gè)人意見(jiàn)，請(qǐng)大家指正。

本病應(yīng)算“痛風(fēng)”，以痛為主的病。
便干不渴，是寒結(jié)于內(nèi)。“皮膚粘膩，手指縫有瘀點(diǎn)兒，雙足冰冷，足跗稍腫，并伴有手足僵硬，”皆是其象。
“疼痛難忍”是脈絡(luò)不通。重在下肢，是寒陰之邪趨下之明證。

治本一個(gè)通字，一個(gè)溫字。

生大黃15　炮附子12
　　　　桂枝30　白芍30　
　　　　　　　　生姜30　大棗25枚
　　　　　　　　　　　　　當(dāng)歸30　　細(xì)辛10
　每日一劑，水煎分三次服。
供大家參考。
－－－－－－－－－－－2006-5-25：今天上午病人家屬來(lái)找我，告知服藥后反應(yīng)不好。
昨晚服藥后半個(gè)小時(shí)左右，即感胃痛欲嘔但未吐，痛勢(shì)呈痙攣狀，非常難受和恐懼，當(dāng)時(shí)給我打電話，但我手機(jī)已關(guān)；一直到今天仍然胃痙攣疼痛，稍有灼熱感，早晨大便一次，量比平時(shí)多仍不爽，稍干。所以病家不敢再服，特來(lái)詢問(wèn)，雖還客氣，但“興師問(wèn)罪”之意內(nèi)含也。本人詳細(xì)詢問(wèn)，然后給與解釋?zhuān)�再后�?lái)告訴先服用“雷尼替定和藿香正氣水”解決現(xiàn)在問(wèn)題，后電話詢問(wèn)已經(jīng)緩解。心方安定。
體會(huì)：
1本人臨床快二十年了，這種情況經(jīng)歷很多，大多是“大反應(yīng)有大效果”，也有用藥不對(duì)的時(shí)候，因?yàn)槟欠N擔(dān)心受怕的日子很難熬，所以不斷提醒自己要考慮病人的胃的承受力，但往往因有“急功近利”和其他的原因而放膽而為，這樣做的結(jié)果雖然能贏來(lái)一點(diǎn)兒聲譽(yù)，但也留下了忐忑不安，心有余悸，寢食難安危險(xiǎn)隱患。所以自己深深體會(huì)到，不是治病不易，而是為醫(yī)不易啊！苦學(xué)操勞伴隨著風(fēng)險(xiǎn)。看好一萬(wàn)個(gè)沒(méi)什么，看壞一個(gè)就夠你受了……但沒(méi)辦法，誰(shuí)讓你選擇這個(gè)職業(yè)呢？
所謂的“急功近利”，這是市場(chǎng)的要求，病人不管自己所得的病輕重緩急，要求你很快見(jiàn)效，否則你是不會(huì)留住病人的；所以你必須做到“診斷準(zhǔn)確（而且是不說(shuō)出病來(lái)，伸出手來(lái)讓你說(shuō)準(zhǔn))，用藥后見(jiàn)效快”，這大概不會(huì)要求西醫(yī)這樣做吧。因此我長(zhǎng)期以來(lái)在診斷和用藥方面狠下苦功，我一般給病人只試12服藥。一般的病必須在6幅藥之內(nèi)見(jiàn)效；可謂壓力大矣。但是疾病的客觀規(guī)律是不允許這樣做的，是有階段有步驟有層次的，是不允許你一步到位的，所以難免急功近利，難免虛驚一場(chǎng)；急功近利也有好處，所謂“奇兵一出，直入主題，立竿見(jiàn)影”，但危險(xiǎn)也有……因?yàn)槟悴皇鞘ト恕?br >2對(duì)于這個(gè)病人，我其實(shí)考慮很周詳?shù)�；從我采集的病史�?lái)看也能得知，因病人形銷(xiāo)骨立，脈細(xì)如線，而且病勢(shì)如此之重，已知血弱氣虛，真元大虧，再加上“寒濕淤血深伏于肌肉經(jīng)脈之中”，攻補(bǔ)皆難實(shí)施，大劑更不可為，只有慢慢調(diào)理中州，待其食欲增強(qiáng)，體力漸強(qiáng)，再圖治其他，也可中州和其他病并治，但以中州為主；也考慮到素有胃病，恐怕難以承受藥力而拒藥發(fā)生不適反應(yīng)，故而反復(fù)詢問(wèn)病人家屬以前服藥反應(yīng)，答曰“從未有不適反應(yīng)，就是以前服了一劑由80多味藥配成方子也未有不適反應(yīng)；了解這些后，雖然心里猶豫，但仍然直奔主題，本想告訴患者采用“每次少服，一日多次”服法，但因?yàn)槊β担瑫簳r(shí)忘了，后雖想起，但經(jīng)歷過(guò)很多成功例子，心里雖不踏實(shí)，但沒(méi)有再提醒�？墒钱吘惯�是發(fā)生了意料之中，意料之外的事情了……待續(xù)……
－－－－－－－－－－－3對(duì)于這次反應(yīng)，應(yīng)該從幾個(gè)方面來(lái)反思；1)從辯證的角度，我并沒(méi)有認(rèn)為自己失誤，雖然病家說(shuō)停一兩日再服藥，可能喪失了驗(yàn)證對(duì)錯(cuò)的機(jī)會(huì)，也許還有驗(yàn)證的機(jī)會(huì)，如果有，我會(huì)繼續(xù)報(bào)道的；主要是方中藥性偏于溫燥，特別是乳香沒(méi)藥對(duì)胃有刺激，不知?jiǎng)e人是否有同感，我在臨床中已經(jīng)感受到了，不只是現(xiàn)在；2)服藥方法不對(duì)，對(duì)于脾胃薄弱運(yùn)化能力差的病人，應(yīng)該采用“每次少量，一日多次”方法，甚至一劑藥兩天服完，這也是我常用的辦法，就有對(duì)胃有刺激，也沒(méi)有很?chē)?yán)重的反應(yīng)。3)有時(shí)這種病人“胃拒藥物”的不適反應(yīng)，也許是中病反應(yīng)，這也是臨床中深有體會(huì)的；但一般情況最好讓病人采取合適的服法，因?yàn)椴∪藭?huì)因此痛苦恐懼，中斷治療，甚至帶來(lái)麻煩。4)另外，病人服藥千百劑甚至有80多種藥的方子而無(wú)不適反應(yīng)，難道這樣一張方子竟會(huì)如此？其中原因需要細(xì)想……
4我在這里將自己失敗的病案寫(xiě)來(lái)，我并不怕別人對(duì)我進(jìn)行攻擊，我只是想，自己在這個(gè)網(wǎng)站上收獲不少，很感激，很喜歡，這里有很多高手，但更多的是新手和正在成長(zhǎng)的中醫(yī)，我想將自己的體會(huì)告訴大家，能讓那些需要這些知識(shí)的人有所啟迪，我心足矣。因?yàn)樵谥嗅t(yī)職業(yè)生涯中，充滿著崎嶇和坎坷……即使是成功了。
－－－－－－－－－－－當(dāng)歸四逆湯合通脈四逆湯。藥宜純不宜雜。純則宜于摸索，雜則反生疑惑（如有變癥的話)。
乳香沒(méi)藥宜胃強(qiáng)人用，胃弱者不宜服。
附子量輕僅能溫陽(yáng)益精，重用方能破陰通脈。最好用生附，如無(wú)可與大量附子合用川烏。

個(gè)人意見(jiàn)，供樓主參考。
－－－－－－－－－－－首先對(duì)同道的心情表示理解,并對(duì)同道能夠把自己在治療當(dāng)中患者出現(xiàn)的不良反映提供給大家,讓大家一起來(lái)學(xué)習(xí)和討論,同道的這種大無(wú)畏的精神,我表示贊同,在此我作為一名中醫(yī)學(xué)生也真誠(chéng)的希望以后能夠多多的看到如此真實(shí)的病歷,因?yàn)樽鰹橐幻�醫(yī)生:不管是中醫(yī)還是西醫(yī),也不管你的職稱(chēng)和業(yè)務(wù)水平有多高,你總有治療不好的病,你總有不足之處,只報(bào)喜不報(bào)憂者非君子之作為也!
就此病歷我發(fā)表一下自己的看法,學(xué)生不才,拋磚引玉!!
       1,納呆煩躁\四肢肌肉劇痛\雙足冰冷\手足僵硬\納呆便干----脾陽(yáng)淤阻
     2,上肢皮膚粘膩\足跗稍腫\小便濁\舌苔白膩------主有濕邪
     3,脈:弦細(xì)而弱--濕邪淤閉  脾陽(yáng)不振(脾脈原以和緩為本,弦為木象,木克土)
     4,舌質(zhì)淡有淤斑,精神倦呆-----也脾陽(yáng)不振兼淤閉之癥
       5,上肢溫,下肢冷------陽(yáng)性溫上    濕性蓄下
     6,四肢為患-------脾主四肢
                                                                    以上為辨證分析
  診斷:木郁克土  脾陽(yáng)不振   濕邪淤閉
  治療原則:疏解肝木之郁  開(kāi)振脾土之陽(yáng)    淡滲理濕
  處方:柴胡30   生白芍20   生白術(shù)25  炒枳實(shí)20   炙甘草15    生苡仁30

[ Last edited by 海生中醫(yī) on 2006/5/29 at 16:25 ]
－－－－－－－－－－－對(duì)樓主的心情表示理解，作為一個(gè)職業(yè)中醫(yī)確實(shí)承受著常人難以理解的壓力。

觀樓主立方似乎隱含有黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯、真武湯意，不知我的理解是否正確？我比較贊同 無(wú)智亦無(wú)得 先生“藥宜純不宜雜。純則宜于摸索，雜則反生疑惑（如有變癥的話)。乳香沒(méi)藥宜胃強(qiáng)人用，胃弱者不宜服�！钡挠^點(diǎn)。本人比較傾向于使用當(dāng)歸四逆湯合真武湯，從小劑開(kāi)始，待陽(yáng)氣漸復(fù)逐漸加量。

淺見(jiàn)，供參考。