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申請(qǐng)渭南市縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品三統(tǒng)一配送企業(yè)基本情況登記表

渭南衛(wèi)生人才考試網(wǎng):申請(qǐng)渭南市縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品三統(tǒng)一配送企業(yè)基本情況登記表:8/29 新聞來(lái)源:藥品“三統(tǒng)一”辦公室附件:申請(qǐng)渭南市縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品三統(tǒng)一配送企業(yè)基本情況登記表企業(yè)名稱(chēng): (公章) 填報(bào)時(shí)間: 年 月 日配送企業(yè)基本情況登記表基本信息企業(yè)名稱(chēng)企業(yè)類(lèi)型注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng) 營(yíng)范 圍營(yíng)業(yè)執(zhí)照編碼有效期至稅務(wù)登記證號(hào)有效期至經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)有效期至GSP證書(shū)號(hào)有效期至遴選聯(lián)系人聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)狀況企業(yè)注冊(cè)資

8/29 新聞來(lái)源:藥品“三統(tǒng)一”辦公室

附件:申請(qǐng)渭南市縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品三統(tǒng)一配送企業(yè)基本情況登記表企業(yè)名稱(chēng): (公章) 填報(bào)時(shí)間: 年 月 日配送企業(yè)基本情況登記表基本信息 企業(yè)名稱(chēng) 企業(yè)類(lèi)型 注冊(cè)地址 倉(cāng)庫(kù)地址 法定代表人 企業(yè)負(fù)責(zé)人 經(jīng) 營(yíng)范 圍 營(yíng)業(yè)執(zhí)照編碼 有效期至 稅務(wù)登記證號(hào) 有效期至 經(jīng)營(yíng)許可證號(hào) 有效期至 GSP證書(shū)號(hào) 有效期至 遴選聯(lián)系人 聯(lián)系電話 經(jīng)營(yíng)狀況 企業(yè)注冊(cè)資金 萬(wàn)元 上年度銷(xiāo)售額 千萬(wàn)元 上年度資產(chǎn)總額 萬(wàn)元 上年度納稅額 萬(wàn)元經(jīng)營(yíng)基本條件 企業(yè)員工總數(shù) 人 藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人 員 數(shù) 人 人 藥品倉(cāng)庫(kù)面積 M2 常溫庫(kù)面積 M2 陰涼庫(kù)面積 M2 冷藏庫(kù)容積 M3 倉(cāng)庫(kù)性質(zhì) 租賃□ 自有□ 立體式倉(cāng)庫(kù) 是□否□ 庫(kù)存藥品品種 種 庫(kù) 存 藥品 金 額 萬(wàn)元 藥品配送車(chē)輛 臺(tái) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)客戶(hù)數(shù) 縣 個(gè)備注 填表說(shuō)明1、企業(yè)名稱(chēng)、注冊(cè)地址、企業(yè)類(lèi)型、法定代表人等項(xiàng)目以工商行政部門(mén)核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫(xiě);2、經(jīng)營(yíng)范圍、倉(cāng)庫(kù)地址等項(xiàng)m.gydjdsj.org.cn/wsj/目以食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫(xiě); 3、企業(yè)注冊(cè)資金、銷(xiāo)售額、納稅額等項(xiàng)目以上年度稅務(wù)部門(mén)核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫(xiě);4、藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員是指具有依法經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員;5、庫(kù)存藥品品種及金額以實(shí)際現(xiàn)有情況計(jì);國(guó)家基本藥物目錄以衛(wèi)生部m.gydjdsj.org.cn/yaoshi/最新公布的目錄為依據(jù),只計(jì)品種數(shù),不計(jì)同品種不同生產(chǎn)廠家及規(guī)格數(shù);6、倉(cāng)庫(kù)性質(zhì)等項(xiàng)在相應(yīng)選項(xiàng)內(nèi)畫(huà)∨;7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)客戶(hù)數(shù)指本企業(yè)與渭南市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有供銷(xiāo)關(guān)系的縣區(qū)及客戶(hù)數(shù)量;8、表中所列項(xiàng)目須填寫(xiě)真實(shí)、完整,字體清晰。9、本表填寫(xiě)一式四份。
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