長(zhǎng)治市醫(yī)療質(zhì)量控制中心有關(guān)對(duì)2013年度全市病歷質(zhì)量評(píng)比結(jié)果的通報(bào)

長(zhǎng)衛(wèi)醫(yī)字〔2014〕24號(hào)

長(zhǎng)治市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量控制中心

關(guān)于對(duì)2013年全市病歷質(zhì)量評(píng)比結(jié)果的通報(bào)

各縣市區(qū)衛(wèi)生局，市直、駐市、廠礦二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為了進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，充分發(fā)揮優(yōu)秀病歷示范作用，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。按照長(zhǎng)治市衛(wèi)生局《關(guān)于開展全市病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)的通知》（長(zhǎng)衛(wèi)醫(yī)字[2013]386號(hào))要求，2013年9月，長(zhǎng)治市衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量控制中心（以下簡(jiǎn)稱“市質(zhì)控中心”)組織開展了全市病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，現(xiàn)將市級(jí)評(píng)比結(jié)果通報(bào)如下：

一、基本情況

此次市級(jí)評(píng)選工作，由市質(zhì)控中心病歷質(zhì)量控制部具體負(fù)責(zé)組織實(shí)施，全市共有32所二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的312份病歷參加了評(píng)比。

市級(jí)評(píng)比在各單位自評(píng)推選的基礎(chǔ)上，于2013年9月22日至27日，抽調(diào)我市30名工作嚴(yán)謹(jǐn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的病歷質(zhì)控相關(guān)專家，組成市級(jí)評(píng)比專家組,圍繞病歷書寫格式、專業(yè)技術(shù)水平、合理用藥、臨床用血安全及院內(nèi)感染等重點(diǎn)內(nèi)容，按照《病歷書寫規(guī)范》和“住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”等有關(guān)要求，采取統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分組檢查、分段篩選、交叉評(píng)審、優(yōu)勝劣汰的方式對(duì)送選病歷進(jìn)行集中評(píng)審。

二、評(píng)選結(jié)果

從各單位m.gydjdsj.org.cn/rencai/選送的病歷上來看，書寫質(zhì)量、專業(yè)內(nèi)涵等與過去相比有了明顯提高，客觀反映了參評(píng)醫(yī)院的病歷質(zhì)控和病案管理的實(shí)際水平。經(jīng)過評(píng)審組專家們的辛苦工作和認(rèn)真評(píng)定，認(rèn)為17所市直、駐市、廠礦和縣級(jí)有關(guān)綜合、中醫(yī)及婦幼保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)選送的20份病歷，資料完整、記錄及時(shí)、內(nèi)容確切、診斷準(zhǔn)確、方案合理，被評(píng)為本次評(píng)比活動(dòng) “優(yōu)秀病歷”。其中，11份 “優(yōu)秀病歷” 將代表我市參加全省病歷展評(píng)（名單詳見附件)。在此，對(duì)選送單位和書寫者給予全市通報(bào)表揚(yáng)。

縱觀本次病歷評(píng)選，我們也看到個(gè)別病歷在病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查及醫(yī)囑、書寫基本要求、護(hù)理文書上，仍然存在著不同程度的質(zhì)量缺陷，集中表現(xiàn)在書寫格式不規(guī)范、用語不恰當(dāng)、描述不嚴(yán)謹(jǐn)、記錄不完整、資料不齊全、診斷與鑒別診斷依據(jù)不充分。反映出部分單位在病案管理、病歷書寫、制度落實(shí)等方面還存在著一些不足和問題，有待進(jìn)一步改進(jìn)與提高。

三、下一步工作要求

病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀反映疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程，體現(xiàn)著醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。它不僅是醫(yī)院管理不可缺少的信息資料，而且是正確處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患者之間關(guān)系的具有法律效力的重要文書。希望各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以本次病歷評(píng)比活動(dòng)為契機(jī)，充分認(rèn)識(shí)規(guī)范病歷書寫、加強(qiáng)病案管理的重要性和必要性，從規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、保證醫(yī)療安全的角度出發(fā)，加強(qiáng)《病歷書寫基本規(guī)范》的學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷法律意義和病歷書寫嚴(yán)肅性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步完善和落實(shí)病案管理制度，不斷加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量環(huán)節(jié)的全程監(jiān)控，為全面提高我市醫(yī)療服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

附件：2013年全市病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)“優(yōu)秀病歷”名單

   長(zhǎng)治市衛(wèi)生局

    2014年1月15日

附件：

2013年全市病歷質(zhì)量評(píng)比活m.gydjdsj.org.cn/yaoshi/動(dòng)“優(yōu)秀病歷”名單

注：標(biāo)“★”符號(hào)的為選送參加全省病歷質(zhì)量展評(píng)活動(dòng)的“優(yōu)秀病歷”。