| 衛(wèi)生行政許可類別□1、餐飲服務(wù)許可□2、公共場所衛(wèi)生許可□3、供水單位衛(wèi)生許可 | |
| 單位名稱 蒲江縣XX旅店 原許可證號 川衛(wèi)證字（2010)第51013100XX號 單位地址 蒲江縣XX鎮(zhèn)X街X號 | |
| 變更內(nèi)容： □1、變更單位名稱 原 蒲江縣XX旅店 更換為蒲江縣XX鎮(zhèn)XX旅店 □2、變更法定代表人/業(yè)主 原吳XX 更換為 張XX □3、變更生產(chǎn)經(jīng)營地址 原蒲江縣XX鎮(zhèn)X街X號更換為蒲江縣XX鎮(zhèn)X街XX號（實(shí)際經(jīng)營地址未變) □4、變更許可范圍 原 旅店、理發(fā)店 更換為 旅店 | |
| 申請單位 蒲江縣XX旅店 （蓋章) 申請人 李XX 申請日期 XXXX 年 XX 月 XX 日 聯(lián)系電話 135XXXXXXXX | |
| 收到申請表日期 年 月 日 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名 | 審核意見 衛(wèi)生監(jiān)督員簽名 年 月 日 |
| 縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見 （公章) 年 月 日 | |
| 備注： 已領(lǐng)取變更后的衛(wèi)生許可證 許可證編號 發(fā)證日期 年 月 日 簽收人 年 月 日 |
