溫州市衛(wèi)生局新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法
（試 行)
第一條 為了切實加強對溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構（以下稱定點醫(yī)療機構)的管理，促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下稱新農(nóng)合)的可持續(xù)發(fā)展，貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和上級有關新農(nóng)合工作政策等，結合溫州實際,特制訂本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構的管理，適用本辦法，法律、法規(guī)、規(guī)章和上級規(guī)范性文件另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三條 本辦法所稱的定點醫(yī)療機構是指經(jīng)新農(nóng)合管理機構認定并為新農(nóng)合參保人員（以下稱參保人員)提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。
新農(nóng)合管理機構依照本辦法認定的定點醫(yī)療機構資格，在本市行政區(qū)域內互認。
第四條 縣級新農(nóng)合管理機構負責轄區(qū)內定點醫(yī)療機構的資格認定與日常監(jiān)管。市級新農(nóng)合管理機構對縣級新農(nóng)合管理機構上述工作情況實施督導。
市、縣級衛(wèi)生行政部門應當對轄區(qū)內定點醫(yī)療機構開展新農(nóng)合服務與管理情況進行監(jiān)督、指導。
第五條 定點醫(yī)療機構資格認定應當遵循以下原則：
（一)方便參保人員就醫(yī)并便于管理；
（二)兼顧�？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構作用；
（三)促進醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率；
（四)有利于合理控制醫(yī)療服務費用，提高醫(yī)療服務質量；（五)實行準入與退出的動態(tài)管理機制；
（六)開展門診統(tǒng)籌報銷的定點醫(yī)療機構主要為政府舉辦的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構。
第六條 定點醫(yī)療機構應當符合以下基本條件：
（一)取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》；
（二)遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)、規(guī)章和標準規(guī)范，醫(yī)療服務制度健全，管理規(guī)范；
（三)嚴格執(zhí)行國家及省、市有關醫(yī)療服務與藥品的價格政策，優(yōu)先使用《國家基本藥物目錄》、《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構增補藥物目錄》所列藥物，能落實控制醫(yī)藥費用的相關措施；
（四)有醫(yī)療機構負責人分管本單位的新農(nóng)合工作，設有新農(nóng)合管理科室并配備專（兼)職管理人員，建立與新農(nóng)合管理相適應的內部規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行新農(nóng)合的有關政策與規(guī)定；
（五)有符合新農(nóng)合醫(yī)療服務要求的管理信息系統(tǒng)，并與新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，對參保人員醫(yī)療費用實行即時結報。
第七條 醫(yī)療機構向所在地縣級新農(nóng)合管理機構申請定點醫(yī)療機構資格認定。
不具有獨立法人資格的醫(yī)療機構分支機構由其所屬的醫(yī)療機構依據(jù)前款規(guī)定申請定點醫(yī)療機構資格認定。
第八條 醫(yī)療機構申請定點醫(yī)療機構資格認定時需填寫《溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請書》，并提供下列材料：
（一)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本、衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)療機構等級的確認文件、食品藥品監(jiān)督管理部門所頒發(fā)許可證等的復印件（申請時交驗原件)；
（二)醫(yī)療機構的新農(nóng)合管理科室、主要業(yè)務科室、診療科目的設置情況說明；
（三)上年度的醫(yī)院財務年報表和統(tǒng)計年報表，其中必須包括醫(yī)療業(yè)務總收支、門診診療人次、人均門診醫(yī)療費用、住院人次、出院者人均住院日、出院者人均住院醫(yī)療費用、出院者人均每日住院醫(yī)療費等數(shù)據(jù)；
（四)縣級新農(nóng)合管理機構規(guī)定提供的其它材料。
第九條 縣級新農(nóng)合管理機構應當自受理定點醫(yī)療機構資格認定申請之日起十個工作日內作出是否予以認定的決定。
經(jīng)審查符合定點醫(yī)療機構條件的，縣級新農(nóng)合管理機構與醫(yī)療機構簽訂《溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構服務協(xié)議書》（以下稱新農(nóng)合醫(yī)療服務協(xié)議)并向社會公布，同時抄報市級新農(nóng)合管理機構。
經(jīng)審查不符合定點醫(yī)療機構條件的，縣級新農(nóng)合管理機構應當書面通知提出申請的醫(yī)療機構，并告知其理由以及申請復議、提起訴訟的權利。
第十條 新農(nóng)合管理機構與定點醫(yī)療機構簽訂新農(nóng)合醫(yī)療服務協(xié)議，應當明確服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用支付方式、優(yōu)惠條件、醫(yī)療費用控制、醫(yī)療費用結算方式等內容和雙方的權利與義務。
第十一條 新農(nóng)合醫(yī)療服務協(xié)議有效期為一年。定點醫(yī)療機構擬到期延續(xù)的，應當在協(xié)議有效期屆滿前三十日與所在地縣級新農(nóng)合管理機構重新簽訂新農(nóng)合醫(yī)療服務協(xié)議。
任何一方違反新農(nóng)合醫(yī)療服務協(xié)議的，另一方有權解除協(xié)議，但應當提前一個月書面通知對方，并通告參保人員。
第十二條 醫(yī)療機構不符合定點醫(yī)療機構相關條件或者違反新農(nóng)合管理制度的，原認定其定點醫(yī)療機構資格的縣級新農(nóng)合管理機構可暫停該醫(yī)療機構的定點醫(yī)療機構資格并限期整改，同時通告參保人員。經(jīng)整改達到相關要求的，應當恢復其定點醫(yī)療機構資格，并通告參保人員。
第十三條 定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，原認定其定點醫(yī)療機構資格的縣級新農(nóng)合管理機構可取消該醫(yī)療機構的定點醫(yī)療機構資格，并予公布：
（一)定點醫(yī)療機構經(jīng)責令限期整改仍不符合定點醫(yī)療機構條件的；
（二)協(xié)議有效期屆滿未重新簽訂新農(nóng)合醫(yī)療服務協(xié)議的；
（三)解除新農(nóng)合醫(yī)療服務協(xié)議的；
（四)新農(nóng)合醫(yī)療服務協(xié)議約定或者新農(nóng)合管理機構規(guī)定的其它情形。
第十四條 被取消或者暫停定點醫(yī)療機構資格后，醫(yī)療機構不得繼續(xù)以定點醫(yī)療機構名義從事醫(yī)療服務等活動。
第十五條 定點醫(yī)療機構應當設立新農(nóng)合管理科室，其主要職責為：
（一)對本單位貫徹落實新農(nóng)合政策、規(guī)定情況進行管理和監(jiān)督；
（二)組織本單位人員學習新農(nóng)合政策、規(guī)定，做到合理診斷、合理檢查、合理治療、合理收費；
（三)負責參保人員的身份認證與管理；
（四)設置新農(nóng)合結算服務窗口，按規(guī)定對參保人員的補償費用進行初審并予墊付，建立參保人員住院報銷臺賬，按月匯總并與縣級新農(nóng)合管理機構結算，及時、準確向新農(nóng)合管理機構報送有關資料和報表；
（五)設置宣傳欄，公示新農(nóng)合基本政策、就醫(yī)與報銷流程、基本藥品目錄、基本診療項目與常用藥品價格等信息，向參保人員及其家屬宣傳、解釋相關政策和服務流程；
（六)負責本單位管理信息系統(tǒng)與新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)網(wǎng)上即時結報。
第十六條 門診管理
（一)參保人員到開展門診統(tǒng)籌報銷的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，醫(yī)務人員必須檢查核對參保人員的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》和能夠證明其本人身份的有關證件，確保人、卡、證相符，杜絕冒名頂替。醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)就醫(yī)人員冒用他人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》的，應當拒絕其使用，并將有關情況及時通知本單位新農(nóng)合管理部門。
（二)門診處方管理依照《處方管理辦法》執(zhí)行，門診處方用藥實行限量管理。
（三)開展門診統(tǒng)籌報銷的定點醫(yī)療機構應當建立門診補償臺賬，做到門診醫(yī)療補償?shù)怯洷�、合作醫(yī)療卡、門診處方、門診補償臺賬與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)自動產(chǎn)生的門診數(shù)據(jù)相符合。
第十七條 住院管理
（一)嚴格掌握入（出) 院、治療、手術指征和標準，不得接受不符合住院標準的參保人員住院，也不得拒收符合住院標準的參保人員。
（二)嚴格實行刷卡住院、即時結報制度。參保人員應當憑《新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》刷卡住院，如入院時未攜帶《新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡》，應當在入院后及時補辦刷卡手續(xù)。除規(guī)定應當先行自費住院后再到新農(nóng)合經(jīng)辦機構結報的以外，定點醫(yī)療機構不得以自費方式接收參保人員住院。
（三)嚴格查驗參保人員身份。參保人員的住院病歷及住院患者一覽表上均應標注“新農(nóng)合”標識，便于管理與核對，杜絕冒名頂替、掛床住院等違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。
（四)嚴格執(zhí)行轉診制度。參保人員確因病情需要轉診到本市行政區(qū)域外醫(yī)療機構的，應當按照溫州市新農(nóng)合轉診有關規(guī)定辦理轉診手續(xù)。
（五)參保人員在�？贫c醫(yī)療機構就醫(yī)，只限于治療該�？萍膊〖捌洳l(fā)癥。經(jīng)診斷不屬于該�？萍膊〉模瑢？贫c醫(yī)療機構要及時告知參保人員，并為其辦理出院或者轉院手續(xù)。
（六)定點醫(yī)療機構實行費用清單制，方便參保人員查詢和新農(nóng)合管理機構審核。參保人員出院時，應當向其提供醫(yī)藥費用總清單、出院小結、收費票據(jù)等有關材料，并告知其自付金額和獲得補償情況。
第十八條 合理使用藥品
（一)嚴格執(zhí)行《國家基本藥物目錄》、《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構增補藥物目錄》、《溫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥物目錄》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，選用安全有效、價格低廉的藥物，做到用藥與病情相符、用藥劑量與治療時間相符。
（二)政府舉辦的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構只能使用《國家基本藥物目錄》及《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構增補藥物目錄》所列藥物。
（三)確因病情需要使用自費藥物的，醫(yī)療機構應當告知參保人員并經(jīng)其簽字同意后方可使用，同時在處方上注明“自費”字樣。
第十九條 嚴格控制醫(yī)療費用
（一)參保人員住院人均費用不得高于同期全院住院患者的人均水平。
（二)三級定點中醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)療機構的藥品費用占住院總醫(yī)療費用的比例應當控制在百分之五十以下，其它三級定點醫(yī)療機構的藥品費用占住院總醫(yī)療費用的比例應當控制在百分之四十五以下；二級定點醫(yī)療機構的藥品費用占住院總醫(yī)療費用的比例應當控制在百分之五十以下。
（三)嚴格控制自費用藥比例，定點醫(yī)療機構自費藥品占藥品使用總額的比例應當控制在百分之十五以下。
（四)嚴格控制出院帶藥量，一般急性疾病出院帶藥不得超過七日用量，慢性疾病不得超過十五日用量。
（五)嚴格掌握使用貴重植入性材料（或者耗材)、施行大型醫(yī)用設備檢查的指征，做到檢查治療與病情相符合。確因病情需要使用自費或者部分報銷的貴重植入性材料（或者耗材)、施行自費或者部分報銷的大型醫(yī)用設備檢查的，應當告知參保人員并經(jīng)其簽字同意。
（六)醫(yī)療機構間醫(yī)學檢查互認的，以不影響疾病診療為前提，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
第二十條 參保人員不具有完全民事行為能力或者暫時喪失民事行為能力的，定點醫(yī)療機構應當依照本辦法第十七條、第十八條、第十九條的規(guī)定向其監(jiān)護人或者其它成年家屬履行告知義務，需要取得其同意的還應當經(jīng)其簽字確認。
第二十一條 定點醫(yī)療機構不得將新農(nóng)合不予報銷費用的診療項目變通為可報銷項目，也不得將其分攤到其它項目中。
第二十二條 定點醫(yī)療機構及其工作人員非經(jīng)親自診查不得出具醫(yī)療文書，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書，禁止出具假證明、假病歷、假處方、假票據(jù)。
禁止任何單位和個人采取編造假病歷、出具假票據(jù)等方式騙取、套取新農(nóng)合基金。
第二十三條 定點醫(yī)療機構應當配合新農(nóng)合管理機構及其工作人員做好以下工作：
（一)向定點醫(yī)療機構負責人和當事人詢問與新農(nóng)合有關的醫(yī)療服務、費用結算等情況；
（二)調閱、查詢參保人員病歷（案)、處方、醫(yī)囑、收費清單、收費票據(jù)等；
（三)暫時封存參保人員的其它有關資料。
第二十四條 定點醫(yī)療機構要安排專人負責辦理參保人員的醫(yī)療費用審核與結算，按照規(guī)定為參保人員即時結報，并按月匯總、報送縣級新農(nóng)合管理機構。
第二十五條 縣級新農(nóng)合管理機構負責審核定點醫(yī)療機構補償費用申報。符合新農(nóng)合補償規(guī)定的，縣級新農(nóng)合管理機構應當在收到定點醫(yī)療機構費用結報申請之日起一個月以內予以審核撥付。對不符合新農(nóng)合補償規(guī)定的，縣級新農(nóng)合管理機構不得予以支付，但應當將不予支付決定及其理由書面告知定點醫(yī)療機構。
第二十六條 定點醫(yī)療機構與縣級新農(nóng)合管理機構發(fā)生費用結報爭議，雙方經(jīng)協(xié)商仍難以達成一致的，由市級新農(nóng)合管理機構根據(jù)核實情況或者專家會審意見裁定。
第二十七條 新農(nóng)合管理機構、衛(wèi)生行政部門應當對定點醫(yī)療機構進行定期考核和不定期抽查，對存在違規(guī)行為、醫(yī)療費用控制不合理的定點醫(yī)療機構要予以重點督查。
定點醫(yī)療機構執(zhí)行新農(nóng)合的情況要納入目標管理考核內容，并與獎懲掛鉤。新農(nóng)合管理機構、衛(wèi)生行政部門可制訂定點醫(yī)療機構考核辦法與評分細則。對于年度考核不合格的定點醫(yī)療機構，應當責令其限期整改。
第二十八條 定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，新農(nóng)合管理機構、衛(wèi)生行政部門應當對其進行現(xiàn)場核查：
（一)接到定點醫(yī)療機構亂檢查、濫用藥或者其它增加參保人員負擔的投訴舉報的；
（二)審核參保人員醫(yī)藥費用時，發(fā)現(xiàn)可報銷醫(yī)藥費用比例明顯低于同級定點醫(yī)療機構平均水平的；
（三)發(fā)現(xiàn)涉嫌冒名頂替、弄虛作假、騙取或者套取新農(nóng)合基金的；
（四)其它有必要進行現(xiàn)場核查的。
第二十九條 定點醫(yī)療機構應當接受有關部門的監(jiān)督評估和定期審計，發(fā)現(xiàn)問題應當及時整改。
定點醫(yī)療機構應當設立投訴舉報電話，主動就醫(yī)療服務滿意度、服務效率、醫(yī)療質量、執(zhí)行新農(nóng)合政策、遵守法律法規(guī)等接受社會評議和監(jiān)督。
第三十條 新農(nóng)合管理機構可對綜合服務能力強、服務質量高、收費合理、服務態(tài)度好并為新農(nóng)合發(fā)展、參保人員健康保障作出較大貢獻的定點醫(yī)療機構及其工作人員給予表彰與獎勵。
第三十一條 定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列情形之一的，由有關職能部門依法處理；新農(nóng)合管理機構應當責令其限期改正，并扣減相關違規(guī)報銷費用，給予書面告誡或者通報批評，直至暫�；蛘呷∠c醫(yī)療機構資格；對隱瞞不報、壓案不查或者包庇袒護的責任人，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一)違反新農(nóng)合診療規(guī)范、用藥規(guī)定的；
（二)違反醫(yī)療服務、藥品價格的有關規(guī)定，亂收費、自立項目收費或者分解項目收費，增加參保人員負擔的；
（三)弄虛作假，采取空掛床位、編造假病歷、出具假證明（假處方、假票據(jù))或者其它不正當手段騙取、套取新農(nóng)合基金的；
（四)違反新農(nóng)合有關政策、規(guī)定的其它行為。
第三十二條 本辦法所稱“以內”、“以下”均含本數(shù)。
除已注明為工作日的外，本辦法所稱“年、月、日”均以自然天數(shù)計。
第三十三條 本辦法自發(fā)布之日起施行。
二〇一〇年八月九日
主題詞：新農(nóng)合 定點醫(yī)療機構 辦法
溫州市衛(wèi)生局辦公室 2010年8月12日印發(fā)
（共印65份)
