2011年醫(yī)師定期考核工作的通知
各醫(yī)療衛(wèi)生單位:
根據(jù)省衛(wèi)生廳、紹興市衛(wèi)生局統(tǒng)一部署,第二輪醫(yī)師定期考核工作即將開始,現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下:
一、 考核機(jī)構(gòu)
經(jīng)各單位申報并研究決定,確定以下單位為醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu),現(xiàn)予公布:
1、市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦保院、市二院承擔(dān)本單位的醫(yī)師考核工作。
2、市衛(wèi)生進(jìn)修學(xué)校承擔(dān)除上述四家單位之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含個體診所)的醫(yī)師考核工作。
二、考核周期
醫(yī)師定期考核每兩年為一個周期。本輪考核的周期為2009年6月至2011年7月,2011年7月底前完成本輪考核。
三、考核對象
依法取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格,經(jīng)注冊在全市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的醫(yī)師(新錄用的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生其執(zhí)業(yè)注冊時間不足兩年的除外,即注冊時間在2008年12月31日以后的,參加下一個周期的考核,以《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》核發(fā)日期為準(zhǔn))。
承擔(dān)衛(wèi)生支農(nóng)、援疆、援藏、援外醫(yī)療隊(duì)、四川衛(wèi)生援建隊(duì)等任務(wù)以及赴上級醫(yī)院進(jìn)修的醫(yī)師,參加其執(zhí)業(yè)注冊所在機(jī)構(gòu)的醫(yī)師定期考核。
四、提交材料
1、填寫好《醫(yī)師定期考核人員申報表》、貼好照片,加蓋公章。
2、提供醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的原件和復(fù)印件,身份證原件和復(fù)印件。
3、本人電子照片(格式為jpg,jpeg或gif,大小在1M以內(nèi))。
4、良好行為除表格外附先進(jìn)或獎勵等復(fù)印件。
五、考核進(jìn)度安排
根據(jù)紹興市衛(wèi)生局有關(guān)文件要求,結(jié)合省衛(wèi)生廳《浙江省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則》(浙衛(wèi)發(fā)〔2008〕293號,以下簡稱細(xì)則),我市醫(yī)師定期考核基本進(jìn)度如下,請各單位結(jié)合工作實(shí)際,制訂考核方案,保質(zhì)保量按期完成考核任務(wù)。
(一)準(zhǔn)備階段(2011年5月20日前)
1.確定考核機(jī)構(gòu)。全市符合《細(xì)則》規(guī)定條件的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、學(xué)術(shù)組織向市衛(wèi)生局提出申請并提供相關(guān)材料。市衛(wèi)生局按規(guī)定進(jìn)行審查,對符合條件的申請機(jī)構(gòu)予以書面批準(zhǔn),同時對受委托的考核機(jī)構(gòu)名單及其承擔(dān)的考核類別和范圍在上虞市衛(wèi)生局網(wǎng)站等媒體進(jìn)行公示無異議后,報省衛(wèi)生廳備案。
2.明確考核范圍。各考核機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)考核的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)及其負(fù)責(zé)的臨床、中醫(yī)、口腔、公衛(wèi)四個類別醫(yī)師名單,于5月20日前將名單匯總上報我局醫(yī)政科。
3.申報需考核醫(yī)師名單(5月13-18日):各醫(yī)療、預(yù)防、保健、機(jī)構(gòu)將本機(jī)構(gòu)考核對象填妥《醫(yī)師定期考核人員申報表》(附件1)報考核機(jī)構(gòu)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院通知轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu),將《申報表》填好后統(tǒng)一報市衛(wèi)生進(jìn)修學(xué)校。
(二)考核實(shí)施階段(2011年5月-6月)
1.通知(5月20-25日):各考核機(jī)構(gòu)將《醫(yī)師定期考核通知單》(附件2)書面通知接受定期考核的醫(yī)師,或委托醫(yī)療預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)書面通知本機(jī)構(gòu)的醫(yī)師,同時向市衛(wèi)生局和相關(guān)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)征詢被考核醫(yī)師考核周期內(nèi)行政處分、行政處罰和醫(yī)療事故等情況。
2.簡易程序申報(5月25日-6月5日):各醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)接到通知后,對本機(jī)構(gòu)內(nèi)有醫(yī)師考核執(zhí)行簡易程序的,填寫《醫(yī)師定期考核表(簡易程序)》(附件3),有醫(yī)師良好行為記錄內(nèi)容的,填寫《醫(yī)師行為記錄表》(附件4),提交有關(guān)證明文件,報考核機(jī)構(gòu)審核,考核機(jī)構(gòu)應(yīng)將批準(zhǔn)決定在規(guī)定時間內(nèi)書面通知申請機(jī)構(gòu)。
考核機(jī)構(gòu)于6月10日前公布適用簡易程序考核的醫(yī)師名單,未通過審核的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受一般程序考核并補(bǔ)填《醫(yī)師定期考核表(一般程序)》(附件5);6月15日前公布需要接受業(yè)務(wù)水平測試的醫(yī)師名單。
執(zhí)行簡易程序需要符合以下條件之一:
(1)具有5年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷,考核周期內(nèi)有良好行為記錄的。
(2)具有12年以上執(zhí)業(yè)經(jīng)歷,在考核周期內(nèi)無不良行為記錄的。
(3)良好行為記錄包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中受到的獎勵、表彰、完成政府指令性任務(wù)、取得的技術(shù)成果等;完成政府指令性任務(wù),是指完成衛(wèi)生支農(nóng)(下鄉(xiāng)、進(jìn)社區(qū))、救災(zāi)、征兵、招生體檢、防盲、重特大突發(fā)事件處理、援疆、援藏、援外醫(yī)療隊(duì)、四川衛(wèi)生援建隊(duì)等指令性任務(wù);認(rèn)定為良好行為記錄的科技成果應(yīng)當(dāng)為獲得市級以上科技進(jìn)步獎或與業(yè)務(wù)工作相關(guān)發(fā)明專利的科技成果。
3.工作成績和職業(yè)道德評定(6月5-20日):各醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)按《細(xì)則》規(guī)定對本機(jī)構(gòu)被考核醫(yī)師進(jìn)行工作成績和職業(yè)道德評定,在《醫(yī)師定期考核表》簽署評定意見后報考核機(jī)構(gòu)審核;有醫(yī)師行為記錄內(nèi)容的,填寫《醫(yī)師行為記錄表》報考核機(jī)構(gòu),并由考核機(jī)構(gòu)錄入醫(yī)師定期考核信息管理系統(tǒng)(考核機(jī)構(gòu)),市衛(wèi)生局再確認(rèn)錄入系統(tǒng)的行為記錄結(jié)果,至此,執(zhí)行簡易程序的醫(yī)師考核完成。
4.業(yè)務(wù)水平測試(6月30日前,具體考試時間、地點(diǎn)另行通知):各考核機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行業(yè)務(wù)水平理論(醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī))考試。
5.作出考核結(jié)論(根據(jù)業(yè)務(wù)水平測試時間另行確定):考核機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的工作成績和職業(yè)道德評定意見及業(yè)務(wù)水平測試結(jié)果,對被考核醫(yī)師作出考核結(jié)論,在《醫(yī)師定期考核表》上簽署意見。
(三)考核結(jié)果發(fā)放和錄入階段(7月1-31日)
1.考核結(jié)果發(fā)放和上報(7月1-5日):各考核機(jī)構(gòu)將考核結(jié)果以《醫(yī)師定期考核結(jié)果通知單》(附件6)書面通知被考核醫(yī)師及其所在機(jī)構(gòu),填寫《醫(yī)師定期考核結(jié)論匯總表》(附件7)報市衛(wèi)生局醫(yī)政科。
2.考核結(jié)果復(fù)核(7月1 -31日):被考核醫(yī)師對考核結(jié)果有異議的在收到考核結(jié)果30日內(nèi)提出復(fù)核申請,考核機(jī)構(gòu)在收到復(fù)核申請30日內(nèi)完成復(fù)核并將復(fù)核意見書面通知考核醫(yī)師本人。
3.考核結(jié)果錄入(7月6-31日):考核結(jié)果由考核機(jī)構(gòu)通過醫(yī)師定期考核信息管理系統(tǒng)(考核機(jī)構(gòu))錄入,由市衛(wèi)生局確認(rèn)錄入系統(tǒng)的考核結(jié)果。醫(yī)師注冊所在機(jī)構(gòu)將被考核醫(yī)師的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》上報市衛(wèi)生局,由市衛(wèi)生局將考核結(jié)果記入〈醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的“執(zhí)業(yè)記錄”欄,加蓋“××年××月至××年××月考核合格(或不合格)”字樣印章,如考核不合格經(jīng)培訓(xùn)后再次考核合格者,在其《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》“執(zhí)業(yè)記錄”欄加蓋“××年××月再次考核合格,本考核周期內(nèi)不得評優(yōu)和晉升”字樣印章。再次考核仍不合格,注銷其執(zhí)業(yè)注冊,收回其《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。
(四)提前考核辦法
在考核周期內(nèi),擬變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)或違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條所列情形之一但未被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師,應(yīng)當(dāng)提前進(jìn)行考核,市內(nèi)的醫(yī)師提前考核由市衛(wèi)生進(jìn)修學(xué)校負(fù)責(zé),2011年8月1日起開始實(shí)施。
需提前進(jìn)行考核的,由執(zhí)業(yè)注冊所在機(jī)構(gòu)填寫《醫(yī)師提前考核申請表》(附件8)報考核機(jī)構(gòu),工作成績和職業(yè)道德考核由原執(zhí)業(yè)注冊所在機(jī)構(gòu)評定,考核機(jī)構(gòu)審定認(rèn)可后進(jìn)行業(yè)務(wù)水平測試,可執(zhí)行簡易程序的按規(guī)定履行相關(guān)手續(xù)后進(jìn)行考核?己私Y(jié)果由考核機(jī)構(gòu)通過醫(yī)師定期考核信息管理系統(tǒng)(考核機(jī)構(gòu))錄入,市衛(wèi)生局確認(rèn)錄入系統(tǒng)的考核結(jié)果,并將其記入《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的“執(zhí)業(yè)記錄”欄,加蓋“××年××月提前考核合格(或不合格)”字樣印章。醫(yī)師定期考核檔案可由原考核機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)交新執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主管考核機(jī)構(gòu)。
六、工作要求
(一)高度重視,扎實(shí)推進(jìn)
實(shí)行醫(yī)師定期考核是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十一條規(guī)定的一項(xiàng)法定的醫(yī)師考核制度。做好醫(yī)師定期考核工作,關(guān)系到規(guī)范醫(yī)師管理,提升醫(yī)師整體素質(zhì),是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一,各醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)要高度重視,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),健全組織,建立長效機(jī)制,確保此項(xiàng)工作順利開展。同時,考核工作涉及到全市所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師,涉及面廣,工作量大,相關(guān)工作人員要以高度的責(zé)任心、耐心、細(xì)心,按計(jì)劃嚴(yán)密組織,規(guī)范開展醫(yī)師考核工作。對考核工作中發(fā)現(xiàn)的問題,請及時與市衛(wèi)生局醫(yī)政科聯(lián)系。
(二)加強(qiáng)配合,嚴(yán)格考核
各有關(guān)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與考核機(jī)構(gòu)的配合,嚴(yán)格按照醫(yī)師定期考核的有關(guān)規(guī)定和計(jì)劃要求,協(xié)調(diào)一致開展工作,確保此次考核工作順利完成。各考核機(jī)構(gòu)要按照衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》的要求,堅(jiān)持科學(xué)、客觀、公正、公平、公開的原則,完善考核程序,特別要嚴(yán)格掌握簡易程序的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。同時,認(rèn)真組織好一般程序的考核工作,一般程序的業(yè)務(wù)水平測試?yán)^續(xù)實(shí)行統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試,考試內(nèi)容為衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)。
(三)借助信息,提高效率
中國醫(yī)師協(xié)會信息網(wǎng)絡(luò)中心開發(fā)建立了全國醫(yī)師定期考核信息管理系統(tǒng)(http://www.cmda。org。cn/),請各單位及時登陸衛(wèi)生部網(wǎng)站平臺(賬號另行下發(fā)),進(jìn)行醫(yī)師定期考核信息錄入和管理。醫(yī)師定期考核平臺培訓(xùn)視頻下載地址:yzk82212564@163。com的收件箱,密碼:123456。
附件:1.醫(yī)師定期考核人員申報表
2.醫(yī)師定期考核通知單
3.醫(yī)師定期考核表(簡易程序)
4.醫(yī)師行為記錄表
5.醫(yī)師定期考核表(一般程序)
6.醫(yī)師定期考核結(jié)果通知單
7.醫(yī)師定期考核結(jié)論匯總表
8.醫(yī)師提前考核申請表
二○一一年五月十二日
附件1:
上虞市醫(yī)師定期考核人員申報表
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在機(jī)構(gòu)(蓋章): 填表人:
聯(lián)系電話: 傳真: 年 月 日
序號 | 姓 名 | 性別 | 注冊年度 | 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號 | 類別 | 專 業(yè) | 擬采用考核程序 | |
一般程序 | 簡易程序 | |||||||
注:本表填寫一式二份,考核機(jī)構(gòu)、被考核醫(yī)師所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)各存一份,同時以電子文檔形式報考核機(jī)構(gòu)。
附件2:
上虞市醫(yī)師定期考核通知單
醫(yī)師(助理醫(yī)師):
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》規(guī)定和《浙江省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則》要求,安排你于 年 月 日 午 時來本機(jī)構(gòu) 參加醫(yī)師定期考核業(yè)務(wù)水平測試,請準(zhǔn)時到場。
本次考核的內(nèi)容為 。
特此通知。
考核機(jī)構(gòu)(公章):
年 月 日
附件3
醫(yī)師定期考核表(簡易程序)
考核年度:
姓名 | 性別 | 出生年月 | 年 月 | 相 片 | ||||
學(xué)歷 | 畢業(yè)學(xué)校 | |||||||
工作單位 | 參加工作時間 | 年 月 | ||||||
醫(yī)師資格證書編碼 | 取得時間 | 年 月 | ||||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 | 取得時間 | 年 月 | ||||||
執(zhí)業(yè)情況 | 在職/返聘 | 執(zhí)業(yè)經(jīng)歷 | 年 | 執(zhí)業(yè)范圍 | ||||
醫(yī) 師 行 為 記 錄 | 良好 行為 記錄 | 受到的表彰、獎勵 | ||||||
完成的政府指令性任務(wù) | ||||||||
取得的科研技術(shù)成果 | ||||||||
不良 行為 記錄 | 違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況 | |||||||
發(fā)生醫(yī)療事故情況 | ||||||||
醫(yī)師申請 簡易程序 考核理由 | 本人簽名: 年 月 日 | |||||||
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見: 同意□ 不同意□ 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 | ||||||||
考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見: 同意□ 不同意□ | ||||||||
考 核 意 見 | 工 作 成 績 評 定 | 完成工作數(shù)量 合格□ 不合格□ 完成工作質(zhì)量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情況 合格□ 不合格□ 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見: 合格□ 不合格□ 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 | ||||||
考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見: 同意□ 不同意□ | ||||||||
職業(yè) 道德 評定 | 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見: 合格□ 不合格□ 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 | |||||||
考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見: 同意□ 不同意□ | ||||||||
個 人 述 職 | 本人簽名: 年 月 日 | |||||||
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見: 同意□ 不同意□ 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 | ||||||||
考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見: 同意□ 不同意□ | ||||||||
考核結(jié)果 | 考核結(jié)論 合格□ 不合格□ 考核機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 | |||||||
備注 | ||||||||
注:1.在選定的□內(nèi)打“∨”。
2.考核不合格原因、對考核結(jié)果提出復(fù)核申請的處理意見及其他
需要說明的記入備注欄。
附件4:
上虞市醫(yī)師行為記錄表
醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊所在機(jī)構(gòu):
考核周期: 年 月至 年 月
姓名 | 性別 | 科室 | ||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 | ||||||
行為記錄(須注明時間) | ||||||
填寫人: 單位蓋章: 年 月 日 | ||||||
注:良好行為記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中受到上級行政部門獎勵、表彰、完成政府指令性任務(wù)、取得的技術(shù)成果等(必須提交相關(guān)的證明文件復(fù)印件);不良行為記錄應(yīng)當(dāng)包括因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)受到的行政處罰、處分以及發(fā)生的醫(yī)療事故等。
附件5:
醫(yī)師定期考核表(一般程序)
考核年度:
姓名 | 性別 | 出生年月 | 年 月 | 相 片 | |||||
學(xué)歷 | 畢業(yè)學(xué)校 | ||||||||
工作單位 | 參加工作時間 | 年 月 | |||||||
醫(yī)師資格證書編碼 | 取得時間 | 年 月 | |||||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 | 取得時間 | 年 月 | |||||||
執(zhí)業(yè)情況 | 在職/返聘 | 執(zhí)業(yè)經(jīng)歷 | 年 | 執(zhí)業(yè)范圍 | |||||
醫(yī) 師 行 為 記 錄 | 良好 行為 記錄 | 受到的表彰、獎勵 | |||||||
完成的政府指令性任務(wù) | |||||||||
取得的科研技術(shù)成果 | |||||||||
不良 行為 記錄 | 違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況 | ||||||||
發(fā)生醫(yī)療事故情況 | |||||||||
考 核 意 見 | 工 作 成 績 評 定 | 完成工作數(shù)量 合格□ 不合格□ 完成工作質(zhì)量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情況 合格□ 不合格□ 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見:
合格□ 不合格□
執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 | |||||||
考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見: 同意□ 不同意□ | |||||||||
職業(yè) 道德 評定 | 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見: 合格□ 不合格□ 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 | ||||||||
考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見:
同意□ 不同意□ | |||||||||
業(yè) 務(wù) 水 平 測 評 | □有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識以及專業(yè)技術(shù)操作的考核或考試 □對其本人書寫的醫(yī)學(xué)文書的檢查 □患者評價和同行評議 □省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式 結(jié)論 合格□ 不合格□ 考核機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 | ||||||||
考核結(jié)果 | 考核結(jié)論 合格□ 不合格□ 考核機(jī)構(gòu)蓋章 年 月 日 | ||||||||
備注 | |||||||||
注:1.在選定的□內(nèi)打“∨”。
2.考核不合格原因、對考核結(jié)果提出復(fù)核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。
附件6:
醫(yī)師定期考核結(jié)果通知單
醫(yī)師(助理醫(yī)師):
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》規(guī)定和《浙江省醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則》要求,本考核機(jī)構(gòu)于
年 月 日對你進(jìn)行了醫(yī)師定期考核業(yè)務(wù)水平測試,結(jié)合對你所在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作成績、職業(yè)道德評定意見的復(fù)核,本周期你的考核結(jié)論為:合格□ 不合格□,如對本次考核結(jié)論有異議,可在收到本通知之日起30日內(nèi)向本機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請。
特此通知。
機(jī)構(gòu)(公章):
年 月 日
附件7:
上虞市醫(yī)師定期考核結(jié)論匯總表
考核醫(yī)師所在機(jī)構(gòu): 考核周期:
姓 名 | 醫(yī)師資格證書號碼 | 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼 | 考核情況(合格填2、不合格填0) | 考核結(jié)論 | |||||
完成政府指令任務(wù) | 推廣應(yīng)用成熟技術(shù) | 工作數(shù)量 | 各種質(zhì)量 | 職業(yè)道德 | 業(yè)務(wù)水平 | ||||
醫(yī)師定期考核機(jī)構(gòu)(公章): 制表日期: 年 月 日
注:此表一式2份,一份發(fā)考核醫(yī)師所在機(jī)構(gòu),一份報市衛(wèi)生局醫(yī)政科,同時以電子文檔形式再各發(fā)一份。
附件8:
上虞市醫(yī)師提前考核申請表
年 月 日
醫(yī) 師 基 本 信 息 | 姓名: 性別: 年齡: 職稱: |
科室: 專業(yè): | |
醫(yī)師資格證書編號: | |
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號: | |
擬執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱: | |
是否具有簡易程序考核條件: □是 □否 簡易程序理由: | |
申 請 理 由 | 申請理由: 考核周期 年 月至 年 月 |
考核 機(jī)構(gòu) 意見 | 同意提前考核: □是 □否 不同意提前考核理由: 考核機(jī)構(gòu)蓋章: 年 月 日 |