衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2013〕16號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
2013年2月2日，我部接遼寧省衛(wèi)生廳報告，遼寧省丹東東港市醫(yī)療保險門診部（以下簡稱東港醫(yī)保門診部)發(fā)生群體性丙肝感染事件。經(jīng)判定，該事件為一起重大群體性醫(yī)院感染責任事故。事件的發(fā)生，暴露出個別地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療安全管理和醫(yī)院感染控制方面存在重大問題。現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：
一、事件經(jīng)過及處理結(jié)果
2013年1月28日，遼寧省丹東東港市衛(wèi)生局接到患者家屬舉報，部分在東港醫(yī)保門診部接受治療的患者出現(xiàn)肝功能異常。東港市衛(wèi)生局立即組織進行調(diào)查。經(jīng)查，東港醫(yī)保門診部（隸屬于東港市社保局，為全民所有制非營利性醫(yī)療機構(gòu))違法將外科（靜脈曲張、疝氣治療)承包給薛峰、范鵬夫婦經(jīng)營。2012年10月22日，薛峰、范鵬開始在東港醫(yī)保門診部開展“微創(chuàng)介入溶栓通脈療法”治療靜脈曲張，因違反醫(yī)療常規(guī)，造成接受治療的患者感染丙肝病毒。截至2013年1月28日，該門診部共治療120名靜脈曲張患者。經(jīng)檢測，其中共有99人確診感染丙肝病毒。
我部專家組判定，此次丙肝感染事件是一起因嚴重違反診療規(guī)范和操作規(guī)程造成的重大群體性醫(yī)院感染責任事故。該事件暴露出以下主要問題：
一是東港醫(yī)保門診部負責人法制觀念淡薄，違法出租承包科室，該門診部醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度特別是醫(yī)院感染管理制度不健全，執(zhí)行不到位，對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為缺乏有效管理；二是事故直接責任人無基本的無菌操作意識和醫(yī)院感染控制知識，違反相關(guān)診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，未執(zhí)行醫(yī)院感染控制的各項制度措施；三是相關(guān)部門監(jiān)管不力，當?shù)匦l(wèi)生行政部門未對該醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為和醫(yī)療質(zhì)量安全進行有效的日常監(jiān)管，東港市其他有關(guān)部門，對東港醫(yī)保門診部依法執(zhí)業(yè)和經(jīng)營行為管理不力；四是部分媒體未執(zhí)行醫(yī)療廣告管理相關(guān)規(guī)定，在東港醫(yī)保門診部未提供醫(yī)療廣告審查證明的情況下，擅自發(fā)布違法醫(yī)療廣告。
目前，事故直接責任人因涉嫌刑事犯罪，已被司法機關(guān)立案；東港醫(yī)保門診部主任免職接受調(diào)查，東港市衛(wèi)生局主管局長、社保局局長、有線電視臺主管領(lǐng)導停職接受調(diào)查。
二、以此為誡，舉一反三，切實加強基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全監(jiān)管
東港醫(yī)保門診部發(fā)生的這起醫(yī)院感染責任事故，暴露出部分基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度不健全，核心制度落實不到位，診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行不嚴格，相關(guān)部門監(jiān)管不到位等嚴重問題。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要從中認真汲取教訓，并引以為誡，全面加強基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全監(jiān)管：
（一)加強基層醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為。各級衛(wèi)生行政部門要進一步強化基層醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度特別是日常監(jiān)管制度建設(shè)，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管隊伍建設(shè)，對基層醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管要做到縱向到底，橫向到邊，不留監(jiān)管死角；要將虛假、違法醫(yī)療廣告及群眾投訴作為違法執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管的重要線索，加大違法違規(guī)案件查處力度，做到有舉必查、違法必究、執(zhí)法必嚴�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)必須牢固樹立依法執(zhí)業(yè)理念，嚴格按照相關(guān)法律、法規(guī)開展醫(yī)療活動，堅決杜絕出租承包科室、違法發(fā)布醫(yī)療廣告等行為。要落實醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管責任制和責任追究制，對于監(jiān)管措施不到位、監(jiān)管責任不落實的人員，要按照相關(guān)規(guī)定追究責任，涉嫌瀆職犯罪的，依法移送司法機關(guān)。
（二)完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平。基層醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要嚴格按照診療常規(guī)和操作規(guī)范開展診療活動，落實各項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。衛(wèi)生行政部門要加強對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全的日常監(jiān)管，依托各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全控制中心等專業(yè)機構(gòu)，定期開展醫(yī)療質(zhì)量安全專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，督促醫(yī)療機構(gòu)做好整改，必要時應(yīng)當依法責令其暫停相關(guān)執(zhí)業(yè)活動或注銷相關(guān)診療科目。
（三)強化醫(yī)院感染控制，杜絕醫(yī)源性感染事故發(fā)生。各級衛(wèi)生行政部門要指導轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)院感染控制；要強化醫(yī)務(wù)人員培訓，使其牢固樹立感染控制觀念，熟練掌握消毒、隔離和無菌操作規(guī)范，注射操作要做到“一人一針一管一用一消毒”；對于醫(yī)院感染事件要做到早發(fā)現(xiàn)、早處置、早報告，最大限度降低其造成的不良影響。
自本通報下發(fā)之日起到2013年4月30日，各地要組織開展一次針對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理工作的專項檢查，通過自查、互查和抽查等方式，查找薄弱環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題并限期整改，確保病人安全。請各省（區(qū)、市)于2013年5月15日前將檢查工作總結(jié)報我部醫(yī)管司。我部將對各地工作情況進行抽查和通報。
衛(wèi)生部辦公廳
2013年2月25日
