浙衛(wèi)發(fā) [2013] 102號
各市、縣（市、區(qū))衛(wèi)生局，省級醫(yī)療單位：
現(xiàn)將《浙江省醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)監(jiān)測評價(jià)工作方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹落實(shí)，積極組織實(shí)施。
浙江省衛(wèi)生廳
2013年4月15日
（此件公開發(fā)布)
浙江省醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)監(jiān)測評價(jià)工作方案
為加強(qiáng)醫(yī)院日常醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化，探索建立并完善我省醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測評價(jià)制度，為制定醫(yī)療質(zhì)量管理政策提供數(shù)據(jù)依據(jù)，保障患者安全，省衛(wèi)生廳委托省醫(yī)療質(zhì)量控制與評價(jià)辦公室（省質(zhì)評辦)研發(fā)了醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)報(bào)送系統(tǒng)，并在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測評價(jià)工作。方案如下：
一、工作目標(biāo)
通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)的定期上報(bào)、收集、分析評價(jià)，探索建立并完善我省醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測評價(jià)制度，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)院質(zhì)量關(guān)鍵信息，為制定醫(yī)療質(zhì)量管理政策提供依據(jù)，保障患者安全。
二、監(jiān)測內(nèi)容
內(nèi)容包括醫(yī)院一般情況和醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)。醫(yī)院一般情況包括執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、法人代表、醫(yī)院規(guī)模等信息；醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)包括門急診核心指標(biāo)、住院核心指標(biāo)、其他核心指標(biāo)三大類。首批上報(bào)核心指標(biāo)共62個(gè)，內(nèi)容如下：
（一)門急診核心指標(biāo)
工作負(fù)荷類：門診總?cè)舜危ê擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、全自費(fèi)人次)、專家門診就診總?cè)舜�、專家門診預(yù)約就診人次、門診總費(fèi)用（含藥品總費(fèi)用)、抗菌藥物占門診處方的比例；急診總?cè)舜�、門急診使用抗菌藥物人次、門急診靜脈用藥人次；患者負(fù)擔(dān)類：門急診總費(fèi)用（含藥品總費(fèi)用、抗菌藥物總費(fèi)用、中藥飲片總費(fèi)用、國家基本藥物目錄品種使用金額)、門診處方平均金額、門診中藥飲片帖均費(fèi)用（膏方除外)、不合格處方占全部處方比例。
（二)住院核心指標(biāo)
醫(yī)院運(yùn)行管理類：實(shí)際開放總床日數(shù)、實(shí)際占用總床日數(shù)、出院患者總?cè)藬?shù)（含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、全自費(fèi)人數(shù))、出院患者占用總床日數(shù)、總手術(shù)人次、術(shù)中自體輸血比例、三類手術(shù)例數(shù)、四類手術(shù)例數(shù)；出院患者總費(fèi)用（含藥品總費(fèi)用、抗菌藥物總費(fèi)用、中藥飲片總費(fèi)用、中藥飲片帖均費(fèi)用、國家基本藥物目錄品種使用金額)；入出院診斷符合率、危重病人搶救成功率、出院病人治愈率；住院死亡類：住院患者總死亡人數(shù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥類：出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)、出院患者使用抗菌藥物總品種數(shù)、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD)、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率；患者安全類：發(fā)生壓瘡的出院患者人次、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生次數(shù)；重返類：出院31日內(nèi)再住院患者人次、非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)；醫(yī)院感染類：出院患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)、手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染總例數(shù)、ICU實(shí)際開放總床日數(shù)、ICU實(shí)際占用總床日數(shù)、ICU中與中心靜脈置管相關(guān)血液感染發(fā)生率、ICU中與呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染發(fā)生率、ICU中與導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率。
（三)其他核心指標(biāo)
合理用藥類：醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比例、中藥飲片帖均費(fèi)用（膏方除外)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理類：醫(yī)院病房（區(qū))總數(shù)、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房（區(qū))數(shù)。
三、監(jiān)測范圍
2013年5月份起首先在全省三級醫(yī)院范圍內(nèi)開展，待成熟后擴(kuò)展至二級醫(yī)院。
四、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)流程
各醫(yī)院直接通過省質(zhì)評辦網(wǎng)站進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。具體流程如下：
（一)在地址欄輸入網(wǎng)址http://www.zjmqce.zjwst。gov。cn/進(jìn)入浙江醫(yī)療質(zhì)量控制與評價(jià)網(wǎng)，點(diǎn)擊位于頁面左下方的“醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)直報(bào)系統(tǒng)”（或直接在地址欄輸入網(wǎng)址http://www.zjmqce.zjwst。gov。cn/report),進(jìn)入登錄界面。
（二)輸入用戶名和密碼，進(jìn)入申報(bào)功能界面。首次用戶名和密碼由省質(zhì)評辦統(tǒng)一分配。各單位進(jìn)入系統(tǒng)后，請及時(shí)修改密碼。
（三)根據(jù)頁面顯示，分別填寫“醫(yī)院一般情況”和“醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)”。醫(yī)院一般情況在經(jīng)過首次完整上報(bào)后，信息會自動(dòng)保留，一般至少每半年主動(dòng)更新一次，數(shù)據(jù)有變動(dòng)時(shí)醫(yī)院可隨時(shí)更新。醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)根據(jù)要求按月錄入。
（四)上報(bào)有兩種方式，任選一種：點(diǎn)擊“申報(bào)”，進(jìn)入頁面直接填報(bào)；或下載指標(biāo)excel模版，填好后點(diǎn)擊“指標(biāo)上傳”進(jìn)行導(dǎo)入。如醫(yī)院信息系統(tǒng)支持，可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)獲取。
（五)數(shù)據(jù)填寫完成后，點(diǎn)擊“保存”，可以保存已經(jīng)填寫的數(shù)據(jù)，以便下次繼續(xù)填寫。點(diǎn)擊“提交”，將正式上報(bào)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)經(jīng)省質(zhì)評辦審核通過后，上報(bào)程序正式完成。
（六)醫(yī)院用戶可以查看和下載本院已經(jīng)填報(bào)的各期數(shù)據(jù)。各市衛(wèi)生局用戶可以查看和下載本轄區(qū)內(nèi)各家醫(yī)院已經(jīng)填報(bào)的各期數(shù)據(jù)。
五、工作要求
（一)各級衛(wèi)生行政部門要充分認(rèn)識開展醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測評價(jià)對加強(qiáng)醫(yī)院管理的重要性，督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)、準(zhǔn)確完成數(shù)據(jù)上報(bào)工作，并通過省質(zhì)評辦網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)逐步開展對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量核心數(shù)據(jù)指標(biāo)的分析評價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。
（二)各醫(yī)院要積極做好相關(guān)工作，指派專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)的按時(shí)上報(bào)與日常管理工作，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。工作初始可使用手工統(tǒng)計(jì)后填報(bào)，日后逐步完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)獲取并導(dǎo)入。各三級醫(yī)院請于2013年4月26日前上報(bào)指定聯(lián)系人（上報(bào)表見附件)，同時(shí)向省質(zhì)評辦獲取帳號和密碼。
（三)上報(bào)周期每月一次，每月20日之前上報(bào)上一月度的數(shù)據(jù)。2013年5月開始正式上報(bào)數(shù)據(jù)，要求5月20日前完成4月份的數(shù)據(jù)上報(bào)工作。
（四)省質(zhì)評辦要提供技術(shù)支持與指導(dǎo)，幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息的按時(shí)上報(bào)。對收集到的數(shù)據(jù)要進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)分析與評價(jià)，適時(shí)反饋給衛(wèi)生行政部門及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，在管理和利用數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和評審評價(jià)工作中，要做好數(shù)據(jù)的安全保護(hù)工作。
（五)省衛(wèi)生廳將定期對各地?cái)?shù)據(jù)上報(bào)情況進(jìn)行通報(bào)。
省質(zhì)評辦聯(lián)系人：駱曉琳，高 超
聯(lián)系電話：0571-87567883、87567885
傳真：0571-87567885
電子郵箱：zjszpb@163。com
附件：浙江省醫(yī)療質(zhì)量核心指標(biāo)直報(bào)系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)員信息表
