[適應(yīng)證]
斷肢（指)是由創(chuàng)傷所致，但致傷原因和損傷的嚴(yán)重程度不相同，斷肢（指)病人的全身情況和局部病理改變也各不相同。因此，再植手術(shù)的指征不是絕對的，而是相對的，總的要求是在確保傷員安全的前提下，盡最大的努力為病人保留任何一個(gè)有用的肢體或手指，決定斷肢（指)是否再植，應(yīng)考慮下列幾個(gè)問題：
1.全身情況 全身情況良好，能耐受再植手術(shù)者，應(yīng)考慮再植。一般說來，引起斷肢的暴力往往很大，除肢體離斷傷外，極易并發(fā)休克及主要臟器損傷。當(dāng)傷員并發(fā)休克和重要臟器損傷，應(yīng)緊急處理，以搶救生命，斷肢（指)可暫時(shí)冷藏保存，待傷員全身情況好轉(zhuǎn)，能耐受手術(shù)時(shí)，再行再植術(shù)。反之，如病人休克持續(xù)的時(shí)間較長，或臟器損傷經(jīng)過治療后全身情況不穩(wěn)定者，應(yīng)考慮放棄再植。
2.局部條件 斷肢（指)再植的目的不是再植成活，而是恢復(fù)功能。這就要求離斷的肢體或手指應(yīng)當(dāng)具備一定的長度和完整性，特別是對構(gòu)成肢體功能的重要組織，如骨骼、血管、神經(jīng)和肌肉等，進(jìn)行仔細(xì)檢查，作出判斷。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
�、殴趋廊睋p的長度：骨骼是肢體各種功能組織的支架，要求具備一定的長度，不能無限制的縮短骨骼。一般說來，上肢的主要功能是手指的活動(dòng)，即使骨骼縮短較多，仍可能有一定的功能，比假肢靈活和實(shí)用。下肢的功能主要是負(fù)重和行走，如骨骼縮短超過15～20cm，即不能適應(yīng)行走，失去再植的意義。兩側(cè)下肢均離斷者，相對的不受骨骼縮短的限制。兩側(cè)同時(shí)再植或移位再植，可互相調(diào)節(jié)長度，如一側(cè)肢體再植，另一側(cè)可用等長的假肢補(bǔ)償。手是精巧活動(dòng)的器官，是人體的外露部分，指骨縮短超過2.0cm，不但影響功能，且不美觀。
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| 圖9 血管節(jié)段性損傷 |
�、蒲軗p傷的程度：凡血管內(nèi)膜廣泛損傷，估計(jì)用血管移植難以解決者，或由于碾軋傷使遠(yuǎn)側(cè)小血管和毛細(xì)血管廣泛損傷者，或由于齒輪擠壓傷，使遠(yuǎn)側(cè)血管呈廣泛節(jié)段損傷者[圖9]，或由于撕脫傷，使主要?jiǎng)用}的分支廣泛撕斷者；或斷肢（指)直接浸入低滲、高滲或凝固性消毒液中，以致血管內(nèi)膜損傷者，均不應(yīng)再植。
�、巧窠�(jīng)損傷的程度：神經(jīng)損傷嚴(yán)重，無法修復(fù)或重建者，即使再植成活，但肢體沒有功能，反而成為累贅。如上肢高位斷肢，臂叢自椎間孔抽出，目前尚無有效的治療方法，不宜再植。
�、燃∪鈸p傷的程度：肌肉是肢體活動(dòng)的動(dòng)力，只有具備某些健全的神經(jīng)和肌肉，才能滿足肢體的基本功能。因此，廣泛的肌肉擠壓傷而失活者，或暴力使肌肉或肌纖維間縱行裂開，并使肌束間的血管斷裂，如切除這些肌肉，勢必影響肌體功能，而且以后不能用肌腱轉(zhuǎn)移，或吻合血管、神經(jīng)的肌肉移植重建功能者，不宜再植。
3.再植時(shí)限 眾所周知，如斷肢（指)缺血時(shí)間過長，由于缺氧和其他原因，細(xì)胞發(fā)生變性，壞死，最后形成不可逆性變性。此時(shí)，即使接通血管，恢復(fù)血流，斷肢（指)非但不能成活，反可因大量代謝產(chǎn)物和毒素的吸收，而引起中毒，甚至死亡。所以斷肢（指)血運(yùn)中斷到可以再植的時(shí)間，不是無限的，而是有一定的限度，這種限度稱為再植時(shí)限。再植時(shí)限不是絕對的，而是相對的，它與肢體離斷平面的高低、離斷肢體所含肌肉的多寡，以及是否經(jīng)過低溫保存等有關(guān)。一般說來，離斷肢體的平面愈高，所含的肌肉愈多，耐受缺血的時(shí)間愈短。低溫能降低細(xì)胞的新陳代謝，減少能量的消耗，耐受缺血的時(shí)間也就相對延長。迄今臨床上斷肢有離斷36小時(shí)而再植成功的報(bào)道，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將狗腿離斷后，于0～4℃冷藏108小時(shí)，仍再植成功，并恢復(fù)功能。但上海第六人民醫(yī)院報(bào)道（1972)114例各種類型的斷肢，再植時(shí)限在6小時(shí)以內(nèi)的47例成活率為95.7%，10小時(shí)以內(nèi)的37例，成活率為78.4%，10小時(shí)以上的30例，成活率為60%，因此，斷肢（指)再植應(yīng)有一定的時(shí)限，而且可因各種因素不同而有差別，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行分析，作出判斷。
4.斷指的特點(diǎn) 臨床上，斷指比斷肢多見，斷指再植的適應(yīng)癥除上述各點(diǎn)外，還要考慮：
�、攀种附馄噬系奶攸c(diǎn)是皮包骨，血管、神經(jīng)細(xì)小，只有肌腱，沒有肌肉，對缺血、缺氧的耐力最強(qiáng)。因此，其再植時(shí)限可比斷肢適應(yīng)較長。
�、剖种鸽x斷后，出血不多，對全身擾亂較小，不易引起休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，亦極少引起嚴(yán)重中毒等改變；而且隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植成活率達(dá)93.2%。因此，有人主張50歲以下主要功能手指（拇指或4個(gè)手指同時(shí)離斷)，在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的近側(cè)離斷，均應(yīng)盡力再植或移位再植。單一手指離斷，應(yīng)根據(jù)病人情況，斷指的完整性，估計(jì)再植后能恢復(fù)手指功能者也應(yīng)爭取再植。
�、悄�、示、中指的功能重要，無論是多個(gè)斷指或單個(gè)斷指只要可能，應(yīng)行再植或移位再植。
�、冗h(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的斷指，由于血管細(xì)小，可直接縫合，或縫合血管再植。
