手指進(jìn)入心房以后，檢查二尖瓣瓣孔的大小，瓣膜活動度，邊緣有無纖維結(jié)節(jié)或鈣化，有無回噴及其程度等，以判定有無二尖瓣關(guān)閉不全及其嚴(yán)重程度。最后，確定是否適合進(jìn)行擴張分離，決定大小相應(yīng)的擴張器。如發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)有血栓形成，應(yīng)特別小心，仔細(xì)從血栓和心房壁之間的空隙將手指輕輕旋轉(zhuǎn)探入心房腔內(nèi)探查，注意切勿分破血栓，以免脫落碎塊，并隨血流進(jìn)入主動脈，造成腦或其他部位動脈栓塞，危及生命或影響栓塞部位的血運和功能。
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| 1-8 切開左心室 | 1-9 二尖瓣擴張器 |
8.切開心室，分離二尖瓣交界 第一助手右手提起心尖部褥式縫合線作牽引，右手用小圓刃刀在褥式縫線內(nèi)作一小切口。切口長度應(yīng)與擴張器閉合時的直徑相稱，約0.6cm；深度以切開心肌層的一半為度，不必切透[圖1-8]。在第一助手幫助下，術(shù)者用左手持?jǐn)U張器由切口輕柔插入，穿透心肌進(jìn)入心室內(nèi)[圖1-9～11]，循流入道方向，并在左心房內(nèi)的右手示指引導(dǎo)下，將擴張器準(zhǔn)確插入二尖瓣孔內(nèi)。插入深度，以擴張器的頭部側(cè)翼中部適在二尖瓣孔位置為宜[圖1 ⑾]。
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| 1-10 二尖瓣擴張器經(jīng)心尖切口插入擴張器 | 1-11 右示指引導(dǎo)擴張器頭通過二尖瓣孔 |
隨后左手立即用力捏攏擴張器手柄，使擴張器的葉片張開，擴開二尖瓣交界的粘連。當(dāng)二尖瓣交界被擴張分離時，術(shù)者左手即可感到阻力突然消失[圖1-12]。
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| 1-12 切斷齒狀韌帶 | 1-13 邊退出擴張器，邊收緊縫線 |
一次擴張以后，應(yīng)立即閉合擴張器葉片，并退回左心室內(nèi)。右手示指檢查擴張效果，了解分離程度和有無血流回噴。一器葉片，并退回左心這到內(nèi)。右手示指檢查擴張效果，了解分離程度和有無血流回噴。一般一次擴張即可完成二尖瓣交界分離；如果檢查發(fā)現(xiàn)分離不滿意，可重復(fù)進(jìn)行擴張；或可用在心房內(nèi)的示指加壓分離，使手術(shù)達(dá)到更好的效果。如果擴張后產(chǎn)生關(guān)閉不全，應(yīng)不再進(jìn)行擴張，以免加重關(guān)閉不全。擴張完畢，應(yīng)及早退出擴張器，收緊心室褥式縫合線以控制出血[圖1-13]。心室切口用1號絲線間斷縫合2～3針，并將已收緊的褥式縫合線結(jié)扎。心室縫線的邊距以離切口邊緣0.5cm較為合適，深度不必穿透心室壁，但也不宜縫合過淺，以防撕裂出血或日后形成假性心室壁瘤[圖1-14]。
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| 1-14 間斷縫合心室尖切口 | 1-15 退出示指，夾住心耳 |
9.退出手指，結(jié)扎、縫合心耳切口 退出示指之前，應(yīng)將示指通過已擴大的二尖瓣孔伸至瓣膜下，檢查腱索和乳頭肌情況。如有瓣下粘連，可用指尖分開。在心耳切口以下用左手放好心耳鉗以后，邊逐漸退出手指，邊將心耳鉗夾住心耳；第二助手同時輕輕收緊荷包縫合線[圖1-15]，然后用10號絲線在鉗下結(jié)扎心耳。
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| 1-16 心耳鉗以下粗線結(jié)扎 | 1-17 8形縫合心耳殘端 |
結(jié)扎心耳及荷包縫合線時用力要合適，太緊可能將心耳勒斷或撕裂，太松則又可能脫落出血[圖1-16]。心耳殘端再用4號絲線間斷8形縫合2～4針[圖1-17]。
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| 1-18 作心包引流口后縫心包切口 |
| 圖1 經(jīng)左室閉式二尖瓣交界分離術(shù) |
