6.大隱靜脈冠狀動(dòng)脈吻合 將移植的大隱靜脈段倒置，使其近端與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合而其遠(yuǎn)端與主動(dòng)脈吻合，以免靜脈瓣阻礙血流。冠狀動(dòng)脈直徑較大者可用連續(xù)縫合；直徑較小者則用間斷縫合；但多數(shù)采用連續(xù)與間斷縫合結(jié)合使用。方法是在吻合口一側(cè)用8-0雙頭無(wú)創(chuàng)針線作一雙褥式縫合線，然后在一側(cè)做連續(xù)縫合1/3圈，另側(cè)縫合其余的2/3[圖7]。吻合時(shí)應(yīng)內(nèi)膜對(duì)內(nèi)膜，既要縫得緊密不漏血，又不能過(guò)緊而導(dǎo)致管腔狹窄。吻合畢，注射肝素液于移植的大隱靜脈段內(nèi)，并即復(fù)溫，開放主動(dòng)脈阻斷鉗，使心臟復(fù)跳。
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| 8-1 用刀切除一塊血管前壁 | 8-2 用打洞器打洞 |
| 圖8 升主動(dòng)脈吻合口的形成 | |
7.大隱靜脈升主動(dòng)脈吻合 待循環(huán)穩(wěn)定后，用一無(wú)創(chuàng)傷側(cè)壁鉗夾住部分升主動(dòng)脈的前壁。在被夾部分的前壁上，切除一小塊橢圓形切口，若用特制的打洞器更為方便。每個(gè)移植的靜脈應(yīng)用其各自的主動(dòng)脈吻合口，通常升主動(dòng)脈可容納3個(gè)吻合口[圖8]。
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| 9-1 吻合半周 | 9-2 排氣結(jié)扎 | 9-3 完成吻合 |
| 圖9 升主動(dòng)脈與大隱靜脈吻合 | ||
隨后，將大隱靜脈的遠(yuǎn)側(cè)端按所需長(zhǎng)度修剪整齊，在升主動(dòng)脈切口與大隱靜脈遠(yuǎn)側(cè)端用5-0雙頭針做褥式縫合[圖9-1～3]，暫不結(jié)扎，沿吻合口之半周做連續(xù)縫合；再用另一針做對(duì)側(cè)的連續(xù)縫合，最后留1～2針，松開大隱靜脈段上的血管阻斷鉗，讓血液回流以排除氣泡，然后緩緩開放主動(dòng)脈側(cè)壁鉗，結(jié)扎最后一針縫線。亦可在結(jié)扎后經(jīng)移植靜脈壁插針排氣。
8.關(guān)閉胸部切口 吻合口縫合妥當(dāng)，情況平穩(wěn)后，緩慢停止體外循環(huán)。仔細(xì)止血后關(guān)胸。
�。ǘ�)胸廓內(nèi)動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)
胸廓內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)徑2～3mm，與冠狀動(dòng)脈的內(nèi)徑接近。將之分離后用其遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈作端側(cè)吻合，能形成一個(gè)良好的旁路通道。而且只需做一個(gè)吻合口，且無(wú)內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)。但這一手術(shù)的適用范圍窄，一般多用于左胸廓內(nèi)動(dòng)脈與前降支的吻合。
1.分離胸廓內(nèi)動(dòng)脈 胸骨正中切口，暫不切開心包，逐漸撐開胸骨，以免撕裂胸廓內(nèi)動(dòng)脈。
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| 10-1 切開縱隔胸膜 | 10-2 將左胸廓內(nèi)動(dòng)脈全長(zhǎng)分離 |
繼于左胸廓內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)1cm處用電刀切開縱隔胸膜，從第3、4肋軟骨水平開始，將胸廓內(nèi)血管的全長(zhǎng)連同部分胸壁內(nèi)筋膜從肋軟骨面上分離出來(lái)，形成一條血管蒂。分離時(shí)，可用電凝器將所有與胸廓內(nèi)血管的交通支切斷，大的交通支可用銀夾阻斷后切斷或絲線結(jié)扎[圖10-1～3]。
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| 10-3 分離胸內(nèi)筋膜及胸廓內(nèi)靜脈 | 10-4 注入肝素液 |
| 圖10 分離左胸廓內(nèi)動(dòng)脈 | |
2.建立體外循環(huán) 全身肝素化后，始可在第6肋間水平切斷胸廓內(nèi)血管蒂的遠(yuǎn)側(cè)，并在其斷端將動(dòng)脈單獨(dú)分離出來(lái)約2cm長(zhǎng)，又從動(dòng)脈遠(yuǎn)端緩緩注入稀釋的肝素或罌粟堿液，觀察如有漏口應(yīng)予縫扎[圖10-4]。最后將血管蒂包裹于濕紗布?jí)|內(nèi)備用。建立體外循環(huán)。
3.胸廓內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈前降支吻合 測(cè)量到前降支的距離，決定胸廓內(nèi)動(dòng)脈的長(zhǎng)度，應(yīng)盡量短，但又應(yīng)在心臟復(fù)跳后不造成張力。
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| 11-1 胸廓內(nèi)動(dòng)脈切口與前降支切口作褥式縫合 | 11-2 用一針在一側(cè)作連續(xù)縫合2/3， 另一針在對(duì)側(cè)作同樣縫合2/3 |
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| 11-3 剪除多余的胸廓內(nèi)動(dòng)脈 | 11-4 最后間斷縫合5～7針 | 11-5 完成吻合 |
| 圖11 胸廓內(nèi)動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降支吻合術(shù) | ||
將前降支狹窄的遠(yuǎn)端切開，長(zhǎng)度不超過(guò)3～4mm。繼將胸廓內(nèi)動(dòng)脈近端置血管夾后在擬做吻合口處縱行切開，切口應(yīng)比前降支切口稍長(zhǎng)，因其遠(yuǎn)端將被剪去。血管吻合可用連續(xù)縫合，先用雙頭針在胸廓內(nèi)動(dòng)脈切口與前降支的狹窄段遠(yuǎn)側(cè)切口作褥式縫合，不打結(jié)。然后在一側(cè)連續(xù)縫1/2，再在另一側(cè)同樣連續(xù)縫合1/2后，將胸廓內(nèi)動(dòng)脈末端剪去，最后2針暫不結(jié)扎，再用手指輕壓前降支遠(yuǎn)端，排氣，結(jié)扎最后2根縫線[圖11-1～5]。
4.關(guān)閉胸部切口 心臟復(fù)跳，停止體外循環(huán)，仔細(xì)止血，放置引流管后逐層縫合胸部切口。
