踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù):切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

踝關(guān)節(jié)骨折包括單踝、雙踝、三踝骨折、踝上骨折和脛骨下關(guān)節(jié)面前緣骨折等。這些骨折都可以合并內(nèi)、外側(cè)副韌帶、脛腓聯(lián)合韌帶斷裂，還可以合并脛腓下關(guān)節(jié)分離，或距骨脫位。踝關(guān)節(jié)骨折除踝上骨折外，均有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，此外，踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面比髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)小，但負(fù)重則大于髖、膝關(guān)節(jié)。因此，踝關(guān)節(jié)骨折如治療不當(dāng)，極易引起損傷性關(guān)節(jié)炎。由于上述原因，踝關(guān)節(jié)骨折的治療要求盡量達(dá)到解剖復(fù)位，并盡早進(jìn)行功能鍛煉，使骨折部位能經(jīng)常受距骨體的模造，則骨折愈合后能更符合關(guān)節(jié)活動(dòng)的要求。因此，手法復(fù)位、小夾板固定較能滿足上述要求，可作為踝關(guān)節(jié)骨折治療的首選方法。但手法復(fù)位失敗和陳舊性骨折等仍需手術(shù)治療。

　　[適應(yīng)證]

　　1.內(nèi)踝骨折，兩骨折端之間有軟組織嵌入者。

　　2.雙踝骨折手法復(fù)位失敗者。

　　3.單踝或雙踝骨折合并脛腓下關(guān)節(jié)分離，閉合復(fù)位未成功者。

　　4.三踝骨折，其后踝骨折超過脛骨下關(guān)節(jié)面的1/3者。

　　5.有移位的陳舊性骨折。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.骨折部位有明顯腫脹者，應(yīng)抬高患肢促使腫脹消退。

　　2.骨折部位有擦傷或水泡者，應(yīng)當(dāng)用注射器將水泡抽癟，待擦傷完全愈合，水泡干癟，表皮脫落后，方可手術(shù)。

　　3.踝關(guān)節(jié)骨折多用螺釘作內(nèi)固定，術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線片選妥長短合適的螺釘。

　　[麻醉]

　　腰麻或硬膜外麻醉。

　　[手術(shù)步驟]

　�。ㄒ�)內(nèi)踝骨折

　　1.體位　仰臥位，患肢外旋；或側(cè)臥于患側(cè)，兩膝間墊以軟枕，雙足分開，使傷側(cè)內(nèi)踝向上。

⑴切口	⑵顯露內(nèi)踝骨折

　　2.切口、顯露　沿內(nèi)踝前外側(cè)作弧形切口，長約4～5cm，下行向后繞過內(nèi)踝遠(yuǎn)端[圖1⑴]。切開皮下組織時(shí)，注意勿損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)。向后翻開皮瓣，即可顯露骨折，骨折遠(yuǎn)端經(jīng)常向前移位。分離內(nèi)踝后側(cè)時(shí)注意勿傷及脛后肌及其腱鞘[圖1⑵]。

　　3.復(fù)位　復(fù)位前，先用巾鉗夾住骨折塊稍加牽引，顯露關(guān)節(jié)腔，清除腔內(nèi)血腫和碎骨屑，仔細(xì)探查骨折端間有無軟組織嵌入，如有軟組織嵌入，應(yīng)作分離后取出。復(fù)位時(shí)，助手牽引，術(shù)者用巾鉗夾住骨折塊幫助復(fù)位，并縱向夾住骨折兩端保持復(fù)位[圖1⑶]。

⑶利用巾鉗復(fù)位	⑷螺釘固定
圖1　內(nèi)踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

　　4.內(nèi)固定　較大的骨折塊多用螺釘固定，小骨折塊只可用克氏針內(nèi)固定。在骨折塊中心先鉆一孔，然后與脛骨縱軸成45°角，斜向?qū)��?cè)鉆孔和擰入螺釘（或鉆入克氏針)[圖1 ⑷]陳舊性骨折應(yīng)作骨釘移植，以促進(jìn)愈合。

　　（二)外踝骨折

⑴切口	⑵螺釘內(nèi)固定術(shù)
圖2　外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

　　沿腓骨下段前緣繞過外踝下端作弧形切口，長短根據(jù)骨折高低而定[圖2 ⑴]，注意勿傷及腓骨肌腱及其腱鞘。顯露骨折塊后，按內(nèi)踝骨折手術(shù)步驟將其復(fù)位及內(nèi)固定[圖2 ⑵]。

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