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[摘要] 目的 探討十二指腸損傷特點，提高其診療水平。方法 回顧性總結(jié)112例十二指腸損傷的臨床資料。結(jié)果 112例中，死亡2例，治愈110例，術(shù)后十二指腸漏10例。結(jié)論 十二指腸損傷的早期診斷，手術(shù)方式的選擇，術(shù)后規(guī)范治療能極大的提高十二指腸損傷的治愈率。
關(guān)鍵詞 十二指腸；破裂；診斷；手術(shù)
[中圖分類號] R656.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-074２（２０１4)01（b)－０102-02
[作者簡介] 林健群(1969.11-)，男，廣東潮州人，本科，副主任醫(yī)師，科室副主任，教學(xué)干事，主要從事肝膽、胃腸外科工作。
十二指腸解剖位置相對隱蔽，大部分位于腹膜后，其位置深在，比鄰解剖關(guān)系復(fù)雜，臨床上損傷幾率較少，早期沒有明顯而特異的陽性表現(xiàn)[1]，術(shù)前確診困難，漏診率高，甚至部分術(shù)中也有漏診可能，術(shù)后潛在多種并發(fā)癥，尤其是術(shù)后吻合口裂開的高發(fā)病率的存在，令很多外科醫(yī)生感到棘手。為探討十二指腸損傷特點，提高其診療水平，該研究收集該院2003年1月—2012年12月收治的十二指腸外傷破裂及炎癥穿孔患者112例，其中已排除十二指腸球部消化性潰瘍以及腫瘤侵犯引起的穿孔，以及單純十二指腸漿膜層血腫而未破裂穿孔者�；仡櫺苑治鲂g(shù)前診斷、術(shù)中處置及術(shù)后治療，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
112例病人中，男61例，女51例，年齡20~66歲，平均44.6歲，其中外傷性十二指腸破裂62例，炎癥性穿孔24例、均為膽囊壞疽潰爛穿透膽囊壁，結(jié)石壓迫引起繼發(fā)性十二指腸穿孔，形成內(nèi)瘺。論文客服QQ，81995535醫(yī)源性損傷26例，其中由于上腹部再次手術(shù)分離粘連引起19例，其他原因手術(shù)損傷7例。
1.2 術(shù)中處理
1.2.1 外傷性破裂處理 ① 合并胰腺外傷，主胰管斷裂或胰頭、胰體毀損4例，行急診胰十二指腸切除術(shù)（wipple術(shù))4例；② 合并其他臟器損傷并十二指腸破裂口較大，縱行裂開≥2 cm者，除處理臟器損傷外，行十二指腸修補+大網(wǎng)膜覆蓋+胃空腸吻合術(shù)12例；③ 穿孔直徑小，污染輕，受傷時間短，行十二指腸修補+大網(wǎng)膜覆蓋46例。
1.2.2 炎癥性穿孔處理 行膽囊切除或必要時+膽總管切口取石，“T”管引流術(shù)，穿孔直徑≥2 cm者，行十二指腸修補+大網(wǎng)膜覆蓋+胃空腸吻合術(shù)4例，穿孔直徑小，行十二指腸修補+大網(wǎng)膜覆蓋術(shù)22例。
1.2.3 醫(yī)源性損傷穿孔處理 由于損傷均為新鮮穿孔，穿孔直徑小，故均單純行十二指腸修補+大網(wǎng)膜覆蓋。
1.2.4 術(shù)中管道處理 術(shù)中均重置胃管于損傷穿孔處遠端或胃空腸吻合口下十二指腸段，并放置1~2根引流管于已修復(fù)或破裂吻合口附近[2]。
1.3 術(shù)后治療
術(shù)后完全禁食及胃腸減壓引流，胃管引流時間應(yīng)達7~10 d，盡早充分營養(yǎng)支持，應(yīng)用有效廣譜抗生素并聯(lián)合應(yīng)用防止感染，同時予以制酸、施他寧及烏司他丁的應(yīng)用，有效防止腸瘺、胰瘺及吻合口等并發(fā)癥的發(fā)生。
2 結(jié)果
2例合并嚴重復(fù)合傷經(jīng)搶救無效死亡，余病例均痊愈出院，愈合時間14~85 d，平均15.2 d，術(shù)后吻合口漏10例，均保守治療痊愈。
3 討論
3.1 診斷
十二指腸解剖位置深在，損傷多為閉合傷，本組所收集62例損傷均為閉合性傷，占100%，其損傷早期又缺乏特異的癥狀和指征，故術(shù)前確診困難，大多數(shù)因腹腔內(nèi)臟器損傷行剖腹探查術(shù)中才明確診斷，本組62例外傷性破裂病例中，手術(shù)前確診者只有6例，均由CT，MRI檢查陽性或可疑陽性再經(jīng)腹部穿刺及上消化道造影而確診，確診率僅為9.7%。高漏診率原因分析：①十二指腸損傷多出現(xiàn)于第二、三段，解剖位置上十二指腸第二、三段位于腹膜后，受傷或破裂腸內(nèi)容物無法早期進入腹腔，故無明顯氣腹征，腹膜刺激征多不明顯，容易延誤診斷 ；②因發(fā)生率不高，術(shù)前很少考慮到十二指腸破裂的潛在可能和危險；③上腹部傷以復(fù)合傷居多，常聯(lián)合肝臟及胰腺損傷，病情危重，多數(shù)均為急診手術(shù)，術(shù)前無充分時間完善應(yīng)有檢查，因而術(shù)前確診困難。醫(yī)學(xué)全在,線m.gydjdsj.org.cn炎癥性穿孔，術(shù)前均診斷膽囊急性壞疽者，2例合并排黑便及胃管抽出咖啡樣液等上消化道出血癥狀，但術(shù)前均無法診斷合并十二指腸炎癥性穿孔，所有診斷均為術(shù)中得出；醫(yī)源性損傷，在膽道手術(shù)，右腎切除，或者任何上腹部手術(shù)有多量粘連存在時，十二指腸的破傷是一個嚴重的危險[3]。因是手術(shù)中直視下操作損傷，均能于第一時間發(fā)現(xiàn)而診斷明確。
3.2 治療
無論外傷性抑或炎癥性十二指腸破裂均需手術(shù)治療，成敗關(guān)鍵在于能否早期手術(shù)和手術(shù)方式的選擇[3]，對確認或疑似有十二指腸受傷并有腹膜炎、氣腹等探查指征者應(yīng)盡快手術(shù)探查，術(shù)中順序而仔細探查十二指腸各段，必要時切開后腹膜探查，手術(shù)原則是依據(jù)受傷的部位、按照其嚴重程度、有無合并其他臟器傷，病人生命體征情況等選擇手術(shù)方式，力求其創(chuàng)傷最小、出血更少少、手術(shù)時間更短[4]。70%~80%以上的十二指腸損傷可以單純修補[5]，本組采用單純修補+大網(wǎng)膜覆蓋手術(shù)共96例，占85.7%。手術(shù)并發(fā)癥包括局部出血，積液積膿等，而最嚴重的手術(shù)并發(fā)癥為十二指腸漏，該組發(fā)生十二指腸漏10例，占8.9%，說明采用單純修補+大網(wǎng)膜覆蓋手術(shù)總體情況良好。由于膽汁對胰酶的激活，一旦發(fā)生十二指腸漏，容易引起腹膜后血管破裂出血，病情風(fēng)險而恢復(fù)時間長，該組10例十二指腸漏恢復(fù)時間均＞21 d，平均26 d，但由于引流通暢，以及生物抑制劑的應(yīng)用，10例十二指腸漏病人均保守治療痊愈。術(shù)后并發(fā)十二指腸漏或吻合口的原因分析：①受傷部位血運差：十二指腸血供由胰十二指腸上動脈及胰十二指腸下動脈提供，為終末支供血，外加腸壁炎癥水腫，影響腸壁局部供血；②十二指腸腔內(nèi)壓力高： 受傷漏出的消化液抑制腸道平滑肌及腹膜后副交感神經(jīng)叢，以及血腫壓迫，引起麻痹性腸梗阻，腸腔內(nèi)液氣積聚增多，腔內(nèi)壓力升高，加之腸管壁水腫，彈性下降，無法緩解腸腔內(nèi)壓力增高的影響，易引起修補后滲漏。另外，十二指腸是接受來自胰腺、胃、肝臟所分泌的胰液和膽汁、胃液等消化液量最多的腸段，總分泌量高達2 000 mL以上，十二指腸位置相對固定，腸腔較窄，也是導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力增高的原因。為此選擇合適的手術(shù)方式以保障破裂口修補后有足夠的血供及最大限度降低十二指腸腸腔內(nèi)壓力，防止十二指腸瘺并發(fā)癥的發(fā)生，是治療十二指腸破裂成功與否的關(guān)鍵。手術(shù)后治療：①應(yīng)確保腹腔內(nèi)引流管和胃腸減壓管通暢，多數(shù)于手術(shù)后7~10 d左右，胃腸功能完全恢復(fù)后拔除胃管，引流管則應(yīng)在進食后經(jīng)B超或CT證實局部無積液后拔管；②術(shù)后適當輸入血漿、白蛋白以及足夠的膠體液，計算每天的液體出入量以及每天提供的熱量，以減輕腸管組織水腫，加快破裂口愈合；③有效廣譜抗生素治療，預(yù)防感染；補充足量水、電解質(zhì)及膠體液，白蛋白、脂肪等各種營養(yǎng)成分，維持代謝及酸堿平衡；④使用施他寧、烏司他丁，減少胰液，膽汁等消化液的分泌并對抗其作用，減輕胰腺水腫程度，促進十二指腸漏修復(fù)口的愈合[6]；⑤適當行擴肛、開塞露納肛、低壓灌腸等處理，加快肛門排氣、排便，盡早降低腸腔壓力；⑥部分文獻提出早期的胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，認為，與全胃腸道外營養(yǎng)（TPN)相比，早期腸內(nèi)腸外營養(yǎng)（EEN-PN)在十二指腸損傷患者術(shù)后的營養(yǎng)支持方面有著明顯的優(yōu)勢，可使其更早恢復(fù)腸道功能，改善病人的營養(yǎng)狀況，是一種安全、有效而且經(jīng)濟的營養(yǎng)補給方法[7]。該組尚未采取EEN-PN；⑦適當應(yīng)用擴管，疏微等藥物，增加腸管血運。
由于十二指腸特殊的解剖位置及周圍組織關(guān)系的復(fù)雜性，決定了十二指腸損傷幾率相當少見，術(shù)前確診和受傷后的治療較為困難，容易于術(shù)前漏診甚或手術(shù)探查中遺漏。術(shù)后并發(fā)癥較多，以十二指腸漏較為風(fēng)險。手術(shù)方式以單純修補+大網(wǎng)膜覆蓋為主，手術(shù)效果滿意。術(shù)后十二指腸漏均可以保守治療而痊愈。
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