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1.2.2 膽囊腺肌病與膽囊癌 膽囊腺肌病(adenomyomatosis of gallbladder)是一種以膽囊黏膜與肌層增生為主的膽囊慢性增生性疾病。過去臨床較少報(bào)道，近年來，隨著影像學(xué)檢查方法的不斷發(fā)展和臨床病理診斷技術(shù)的普及，本病的發(fā)現(xiàn)率有所增加。膽囊腺肌病以膽囊腺體和平滑肌增生為特征。近年來的臨床觀察和病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其為癌前病變，或認(rèn)為其具有癌變傾向。因此，即使不伴有膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎也應(yīng)行膽囊切除術(shù)。
本病主要病變發(fā)生在膽囊底部，主要表現(xiàn)為膽囊黏膜上皮向增厚的肌層內(nèi)陷入，使肌層肥厚疝出而形成羅阿氏竇(RokitanskyAschoffsiunses, RAS)，竇隙周圍為增厚的平滑肌纖維所包繞，如同一小憩室。這些竇隙如呈彌漫性分布則為腺肌病，如較集中形成結(jié)節(jié)則成為腺肌瘤。肉眼可見膽囊壁增厚，切面可見到許多小孔。有時(shí)可見到細(xì)小結(jié)石嵌于竇隙中而引起局部黏膜壞死。竇隙內(nèi)也可有膽汁淤積和膽固醇沉積。近年來，對(duì)膽囊胚胎組織學(xué)的研究和報(bào)道認(rèn)為，成人膽囊內(nèi)狹窄的形成可能是由于胚胎期膽囊芽囊化不全所致。由于本病無典型的臨床癥狀，臨床表現(xiàn)及B超多提示膽囊炎膽石癥。因此，術(shù)前診斷本病較為困難。膽囊腺肌病過去一直認(rèn)為是無癌變危險(xiǎn)的，但近年來，文獻(xiàn)報(bào)道膽囊腺肌病也有癌變的潛在危險(xiǎn)。由于本病的實(shí)質(zhì)為膽囊黏膜腺上皮增生及平滑肌增厚，RAS內(nèi)膽汁淤積，膽固醇沉積，可形成結(jié)石，并可引起黏膜壞死，感染，從而可誘發(fā)RAS內(nèi)上皮化生，繼而可發(fā)生異常增生。故也將其列為癌前病變。
1.2.3 膽囊息肉與膽囊癌 隨著影像學(xué)技術(shù)尤其是超聲技術(shù)在臨床上的普及應(yīng)用，膽囊息肉的檢出率逐年上升，如何正確處理膽囊息肉是外科醫(yī)生必須面臨的問題。膽囊息肉是一個(gè)統(tǒng)稱，有學(xué)者將膽囊息肉分為3類，即膽固醇息肉、良性非膽固醇性息肉樣變和早期膽囊癌；又可分為真性息肉和假性息肉。膽固醇性息肉從嚴(yán)格意義上來說并不能稱為息肉，它只是膽固醇結(jié)晶附著于膽囊壁被泡沫細(xì)胞包裹而形成，故為假性息肉，一般不會(huì)發(fā)生癌變，只要患者改變飲食結(jié)構(gòu)，合理應(yīng)用藥物，有自愈或治愈的可能；而單純腺瘤、乳頭狀腺瘤、腺肌病樣增生和腺瘤樣息肉等是真性息肉。真性息肉一般不會(huì)自愈，而且有癌變的可能。因此，對(duì)此類患者應(yīng)盡早施行膽囊切除術(shù)。目前的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，50歲以上的膽囊息肉患者、合并有膽囊結(jié)石者及無蒂息肉這3類息肉均為膽囊癌的高發(fā)人群，而膽固醇性息肉至今尚無癌變的報(bào)道[2]醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站m.gydjdsj.org.cn。
1.3 異常膽胰管連接與膽囊癌 異常膽胰管連接(anomalous junction of pacreaticobiliary ductal system, AJPBDS)是一種先天性疾病。主胰管和膽總管在十二指腸壁外匯合，由于結(jié)合部位過長及缺少括約肌而造成兩個(gè)方向的返流，相應(yīng)地引起了多種病理改變。Babbit于1969年發(fā)現(xiàn)AJPBDS且無膽管擴(kuò)張的患者常合并膽囊癌。以后的臨床研究大多證實(shí)了AJPBDS患者中膽囊癌的發(fā)病率顯著高于膽胰管匯合正常者。AJPBDS患者膽系腫瘤高發(fā)的機(jī)制尚不清楚。但是，近年來對(duì)AJPBDS的膽道上皮的基因改變研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AJPBDS患者膽胰混合液對(duì)膽道上皮細(xì)胞具有誘變性，膽囊黏膜上皮增殖活性增強(qiáng)，而且Kras基因突變使其遺傳特性發(fā)生改變，最終導(dǎo)致膽囊黏膜發(fā)生癌變，并且在膽道上皮細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化之前遺傳物質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了變化。
1.4 Mirizzi綜合征與膽囊癌 Mirizzi綜合征是因膽囊管或膽囊頸部結(jié)石嵌頓或合并炎癥所致梗阻性黃疸和膽管炎，是膽囊結(jié)石的一種少見并發(fā)癥，約占整個(gè)膽囊切除術(shù)的0.7%-1.4%。Redaelli等對(duì)1759例行膽囊切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)了18例Mirizzi綜合征，其中有5例(27.8%)伴發(fā)膽囊癌，而所有標(biāo)本中有36例(2%)發(fā)現(xiàn)膽囊癌，二者間差異顯著。18例患者中有12例腫瘤相關(guān)抗原CA199上升，而5例合并膽囊癌者更為明顯，與無Mirizzi綜合征者有顯著差異。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，膽囊結(jié)石可以引起膽囊黏膜的持續(xù)性損害，并可導(dǎo)致膽囊壁潰瘍和纖維化，上皮細(xì)胞對(duì)致癌物質(zhì)的防御能力降低，加上膽汁長期淤積，有利于膽汁酸向增生性物質(zhì)轉(zhuǎn)化，可能是膽囊癌高發(fā)的原因，而Mirizzi綜合征包含了上述所有的病理變化醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站m.gydjdsj.org.cn。
通過大量的膽囊癌流行病學(xué)以及臨床研究資料的分析，對(duì)于膽囊癌發(fā)病的高危因素已基本得到了共識(shí)[3]：①50歲以上的女性膽囊結(jié)石患者；②膽結(jié)石病程大于5年；③B超提示膽囊壁有局限性增厚；④結(jié)石直徑大于2.0cm；⑤膽囊頸部嵌頓結(jié)石；⑥膽囊萎縮或囊壁明顯增厚；⑦瓷器樣膽囊；⑧合并有膽囊息肉樣病變；⑨合并異常膽胰管連接；⑩繼往曾行膽囊造瘺術(shù)者。要改善膽囊癌的預(yù)后，提高生存率，必須正確認(rèn)識(shí)膽囊癌的癌前病變，增強(qiáng)對(duì)膽囊癌的警惕性，做好膽囊癌高危人群防治工作，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷膽囊癌和作好二級(jí)預(yù)防工作有重要的現(xiàn)實(shí)意義。對(duì)上述疾病的人群應(yīng)當(dāng)采取積極治療的措施，并強(qiáng)調(diào)術(shù)中快速冰凍病理檢查和術(shù)后病理檢查，可望發(fā)現(xiàn)較多的早期病例，取得較好的治療效果。
2 膽囊癌影像學(xué)診斷的研究
2.1 B超 B超是膽囊癌的首選檢查方法，一般的診斷率為80%左右。B超下診斷膽囊癌有4種類型：Ⅰ型為隆起型、Ⅱ型為壁厚型、Ⅲ型為混合型和Ⅳ型為實(shí)塊型。B超對(duì)膽囊隆起樣病變的動(dòng)態(tài)觀察更是具有獨(dú)特的優(yōu)越性，彩色多普勒超聲檢查尚可提供有關(guān)門靜脈及肝動(dòng)脈有無受侵犯的圖象信息，有助于對(duì)腫瘤的可切除性做出評(píng)估。但由于B超易受腹壁肥厚及腸管積氣等因素的影響，早期膽囊癌仍較難檢出。內(nèi)鏡超聲(EUS)是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)技術(shù)，采用高頻探頭隔著胃或十二指腸對(duì)膽囊進(jìn)行掃描，由于其避免了腸道氣體的干擾，能夠判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤的程度以及區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，因而可提高膽囊癌的早期診斷水平，有助于腫瘤的臨床分期，對(duì)手術(shù)治療有指導(dǎo)意義。目前國內(nèi)已有為數(shù)不多的醫(yī)院開展了此項(xiàng)檢查工作[34]。近來還有通過在超聲引導(dǎo)下穿刺抽取膽汁，做脫落細(xì)胞檢查或膽汁中CA199和CEA檢查，有利于提高診斷率，亦可直接穿刺病變組織行病理學(xué)檢查，陽性率可達(dá)74%。
2.2 CT CT在發(fā)現(xiàn)膽囊的小隆起樣病變方面不如B超敏感，但在定性方面優(yōu)于B超。CT檢查不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃腸道氣體的影響，而且能用造影劑增強(qiáng)對(duì)比及薄層掃描，是膽囊癌的主要診斷方法之一。其早期診斷要點(diǎn)有：①膽囊壁局限或整體增厚，多超過0.5cm，不規(guī)則，厚薄不一，增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化；②膽囊腔內(nèi)有軟組織塊影，基底多較寬，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化，密度較肝實(shí)質(zhì)低而較膽汁高；③合并慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石時(shí)有相應(yīng)征象。厚壁型膽囊癌需與慢性膽囊炎鑒別，后者多為均勻性增厚；腔內(nèi)腫塊型需與膽囊息肉和腺瘤等鑒別，后者基底部多較窄。CT越來越普遍用于臨床，對(duì)膽囊癌總體確診率高于B超，結(jié)合增強(qiáng)掃描或動(dòng)態(tài)掃描適用于定性診斷以及了解病變與周圍臟器的關(guān)系，有利于手術(shù)方案的制訂[56]。但是，對(duì)于膽囊癌的早期診斷，CT仍無法取代B超醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站m.gydjdsj.org.cn。
2.3 核磁共振(MRI) 膽囊癌的MRI表現(xiàn)與CT相似，可有厚壁型、腔內(nèi)腫塊型和彌漫型等。MRI價(jià)值和CT相仿，但費(fèi)用更昂貴。近年出現(xiàn)的磁共振胰膽管成像(MRCP)，是根據(jù)膽汁含有大量水分且有較長的T2成像時(shí)間，利用MR的重T2加權(quán)技術(shù)效果突出長T2組織信號(hào)，使含有水分的膽道、胰管結(jié)構(gòu)顯影，產(chǎn)生水造影結(jié)果的方法。膽汁和胰液作為天然的對(duì)比劑，使得磁共振成像在膽道胰管檢查中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。膽囊癌表現(xiàn)為膽囊壁的不規(guī)則缺損、僵硬或膽囊腔內(nèi)軟組織腫塊。MRCP在膽胰管梗阻時(shí)有很高價(jià)值，但對(duì)無膽道梗阻的早期膽囊癌效果仍不如超聲檢查。
