外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:胃腸外科左半結(jié)腸切除術(shù)

右半結(jié)腸切除術(shù)

　　[切除范圍]

　　對盲腸及升結(jié)腸癌，應(yīng)同時切除回腸末段15cm、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸右半部及部分大網(wǎng)膜和胃網(wǎng)膜血管；切斷及切除回盲動脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈支及其伴隨的淋巴結(jié)。

　　[適應(yīng)證]

　　1.盲腸、升結(jié)腸或肝曲的癌。

　　2.回盲部結(jié)核，造成梗阻者。

　　3.回盲部套疊、盲腸扭轉(zhuǎn)，已有腸壞死者。

　　4.回盲部慢性炎癥肉芽腫、外傷、復(fù)雜糞瘺、慢性局限性腸炎等。

　　5.升結(jié)腸或回盲部嚴重損傷，不能作單純修補者。

　　[麻醉]

　　連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全麻。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.病人常并發(fā)貧血與低蛋白血癥，術(shù)前應(yīng)盡可能予以改m.gydjdsj.org.cn/wsj/善。給以營養(yǎng)豐富而少渣的飲食，術(shù)前一日改用流質(zhì)，必要時輸血或血漿。

　　2.注意檢查心、肺、肝、腎等重要器官功能，凝血機制及有無遠處轉(zhuǎn)移。

　　3.準(zhǔn)備腸道3～5日，包括：

　�、湃缬�便秘，入院即可開始用緩瀉劑。

　�、菩g(shù)前3日起，每晚用甘露醇口服或灌腸一次，術(shù)前晚作清潔灌腸。

　�、切g(shù)前3～5日口服磺胺類藥及滅滴靈等抗生素（于手術(shù)前24小時在口服磺胺類藥基礎(chǔ)上加服新霉素，每次2g，每6小時1次)。

　　卡那霉素對胃腸道無明顯刺激、不易引起腹瀉，優(yōu)于新霉素。于術(shù)前72小時開始口服，每小時1次，每次1g，連服4次，以后每6小時1次，每次1g至手術(shù)前。

　　對年老、體弱、手術(shù)前后使用抗生素時間較和者，可同時服用制霉菌素每日3次，每次100萬U，以抑制霉菌生長�？诜�腸道抗生素者，應(yīng)同時給予維生素K。

　　4.左側(cè)結(jié)腸癌合并急性梗阻者，一期切除手術(shù)的危險性大，一般宜先作右側(cè)橫結(jié)腸造瘺，經(jīng)2～3周的減壓及準(zhǔn)備后，再作根治性手術(shù)；而右側(cè)結(jié)腸癌，可行一期手術(shù)，但若病情重危、梗阻嚴重者，亦應(yīng)先作盲腸或結(jié)腸造瘺。

　　5.行左半結(jié)腸切除術(shù)者，術(shù)前應(yīng)安放留置導(dǎo)尿管。

　　6.手術(shù)日晨放置胃腸減壓管。

　　[手術(shù)步驟]

　　以升結(jié)腸癌為例。

　　1.體位　仰臥位。

　　2.切口　右側(cè)經(jīng)腹直肌切口或右側(cè)正中旁切口。

　　3.探查　切開腹膜后，將消毒巾縫合于兩側(cè)腹膜上，以保護切口免受污染。探查確定病變的范圍，有無腸系膜淋巴結(jié)或肝臟的轉(zhuǎn)移，能否作徹底的切除等。有時雖已有腸系膜淋巴結(jié)或肝臟的轉(zhuǎn)移，但操作無困難時，仍應(yīng)爭取切除。若腫瘤侵犯至其他臟器，如小腸、輸尿管等，可能時應(yīng)將其一并切除。

　　4.顯露右側(cè)結(jié)腸，結(jié)扎腸系膜血管　處理惡性腫瘤的手術(shù)特點是著重預(yù)防癌細胞擴散，故應(yīng)首先切斷病變結(jié)腸的淋巴及血管干，廣泛切除腸系膜，最后才分離盲腸及升結(jié)腸。相反，治療回盲部良性病變時，為了便于手術(shù)，一般可先分離盲腸及升結(jié)腸，對腸系膜則不作過多的切除。

　　探查后，用溫鹽水紗布墊保護小腸與大網(wǎng)膜，并用深拉鉤向中線拉開，顯露右側(cè)結(jié)腸[圖1⑴]。

　　如為惡性腫瘤，則按血管分布與淋巴引流區(qū)，首先切開橫結(jié)腸中段和回腸末端（距回盲瓣10～15cm處)的系膜，將結(jié)腸右動、靜脈，回結(jié)腸動、靜脈，結(jié)腸中動、靜脈的右側(cè)分支分離、結(jié)扎切斷；血管近端再次結(jié)扎或加縫扎[圖1⑵]。然后，在包括腫瘤上、下兩端約5～6cm處用細紗布條穿過腸壁邊緣的腸系膜，捆扎腸腔，使腫瘤段腸內(nèi)容物不致上下移動，造成播散[圖1⑶]。

　　5.分離右半結(jié)腸　切開升結(jié)腸外側(cè)后腹膜[圖1 ⑷]。應(yīng)用鈍性與銳性相結(jié)合分離法，自回盲部至升結(jié)腸，將右側(cè)結(jié)腸與結(jié)腸系膜向中線推移。顯著右側(cè)后腹壁時，需注意避免損傷十二指腸與輸尿管[圖1 ⑸]。然后，將肝結(jié)腸韌帶切開，分離結(jié)腸肝曲[圖1 ⑹]。將胃結(jié)腸韌帶右側(cè)切開，分離橫結(jié)腸右段[圖1 ⑺]。

　　最后，將橫結(jié)腸中段系膜沿腸壁邊緣分離2cm左右，結(jié)扎、切除此范圍內(nèi)的脂肪垂。脂肪垂內(nèi)有邊緣血管，切勿牽拉損傷，以免引起出血或腸管缺血。而后，用十二指腸鉗（或全齒直止血鉗)夾住切除端腸管，保留端以無損傷腸鉗夾住后切斷。以同法切斷回盲瓣以上10～15cm處的回腸末端，取出右半結(jié)腸[圖1 ⑻]�；啬c末端應(yīng)斜行鉗夾切斷，多留系膜側(cè)的腸壁，以保證斷端血運，并使口徑適合與橫結(jié)腸近段吻合。鉗夾切斷橫結(jié)腸時，也應(yīng)注意使斷端有充分的血運。

　　6.吻合回腸橫結(jié)腸　將回腸末端與橫結(jié)腸斷端進行開放式端端吻合術(shù)，先縫2針牽引線固定，隨即進行吻合。后壁內(nèi)層用細絲線或2-0鉻制腸線作全層間斷縫合（或間斷內(nèi)翻褥式縫合)，線結(jié)打在腸腔內(nèi)，內(nèi)翻腸壁[圖1 ⑼]；前壁內(nèi)層也同樣作全層間斷縫合，使腸壁內(nèi)翻。前、后壁外層用細絲線作漿肌層間斷內(nèi)翻褥式縫合[圖1 ⑽]。

　　7.關(guān)閉腸系膜間隙　將回腸系膜與橫結(jié)腸系膜間隙用細絲線間斷縫合閉合，以免發(fā)生內(nèi)疝。右側(cè)腹后壁腹膜裂口缺損較大，應(yīng)盡量縫合或用回腸系膜加以覆蓋固定。

　　8.關(guān)腹　逐層縫合腹壁，一般不放引流。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.分離右側(cè)結(jié)腸系膜顯露腹后壁時，注意勿損傷十二指腸、右腎、精索內(nèi)血管（男性)和輸尿管。

　　2.行回橫結(jié)腸吻合時，嚴防污染，吻合口應(yīng)無張力，腸端血運要好；不然，有發(fā)生吻合口瘺引起腹膜炎的可能。

　　3.在吻合方式的選擇上，以選擇端端吻合為佳。如回腸過細，可將系膜對側(cè)腸壁前開一小段，使斜面加大，以與結(jié)腸直徑相應(yīng)。至于端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合（尤其是側(cè)側(cè)吻合)有發(fā)生盲袢綜合征的缺點，現(xiàn)已少用。

　　[術(shù)后處理]

　　1.靜脈輸液，必要時輸血。

　　2.繼續(xù)胃腸減壓1～2日。

　　3.肛管排氣1～2日，若無腹脹即可拔去。

　　4.積極控制感染，應(yīng)用廣譜抗生素。

　　5.術(shù)后3～4日開始流質(zhì)飲食，按病情好轉(zhuǎn)情況逐漸增加飲食。

　　6.術(shù)后1周內(nèi)不能灌腸。

　　7.若系結(jié)腸癌，術(shù)后可用抗癌藥；若系腸結(jié)核，術(shù)后用抗結(jié)核藥。