外科手術學-教學資源手術圖譜:移植術受區(qū)骨

受區(qū)骨（肌、皮)移植術

　　[術前準備]

　　同常用骨移植術及骨與骨膜移植術。

　　[麻醉]

　　供區(qū)麻醉應與受區(qū)麻醉結合起來考慮。一般肋骨移植多用氣管內插管全麻，同時解決供區(qū)與受區(qū)的麻醉。如供區(qū)和受區(qū)均在四肢，常選用臂叢麻醉或硬膜外麻醉或兩者同時應用。

　　[手術步驟]

　　1.體位　病人體位應兼顧供區(qū)及受區(qū)，以便供區(qū)和受區(qū)同時開始手術。如確有矛盾，應先照顧供區(qū)手術，待供區(qū)手術基本完成后，再調整體位。

　　2.切口　根據切取受區(qū)病變和顯露接受血管（包括動脈、伴行靜脈和淺靜脈，如橈動、靜脈及頭靜脈)的需要，設計切口。如一個切口難以兼顧兩者，特別是受區(qū)有輕度感染時，常另作切口顯露接受血管，使血管吻合能在清潔切口內進行，以減少感染的機會。

　　3.切除病變組織　總的要求是病變組織必須徹底切除。

　　⑴瘢痕組織（包括皮膚及軟組織瘢痕)應徹底切除，使移植的骨骼有一個血供良好的移植床。

　�、�骨折后骨不連，外傷性或炎性骨缺損者，應切除硬化骨端，鑿通骨髓腔，形成新的創(chuàng)面，以利愈合。

　�、菍�先天性脛骨假關節(jié)，應全部切除假關節(jié)兩端及周圍的纖維組織和不正常的骨組織。切除后，不但兩骨端為正常骨組織，其周圍也應是正常的肌肉和皮下組織。

　�、鹊投葠盒怨悄[瘤的瘤段切除時，兩端至少應距腫瘤組織3～5cm，并在術中取骨髓組織切片，檢查切除是否徹底。

　　4.顯露接受血管　肢體的接受血管一般選用主要動脈的分支，如肱動脈的分支有肱深動脈、旋肱前、后動脈、尺動脈、橈動脈等，股動脈的分支有股深動脈、旋股內、外側動脈、腓動脈、脛前、后動脈等。靜脈除選用伴行靜脈外，還應準備1～2支淺靜脈，如頭靜脈，貴要靜脈、大、小隱靜脈及其分支。按解剖部位顯露接受血管，在手術顯微鏡下分離一段，暫不切斷，用顯微血管夾阻斷接受動脈，松開止血帶，觀察肢體血供情況。如無血供障礙，此動脈才可切斷作端端吻合；如有血供障礙，則此動脈不能切斷，只能作端側吻合，或另選接受血管。另外，還須注意接受血管的外徑和長度，最好與移植血管的外徑接近，并可切取較長的長度，以便與接受血管吻合。

　　5.移植骨（骨膜)的固定　移植骨與接受骨之間必須作內固定，但以簡單、實用為原則。髓內釘因破壞骨內膜，一般不用。如移植骨比接受骨細小，可將移植骨嵌入接受骨的骨髓腔約2cm，然后用2枚螺釘固定[圖1⑴]。如供骨與受骨的大小相仿，可將每個骨端各自鋸成L形，互相對合，用2枚螺釘固定[圖1 ⑵]。也可以將一端嵌入，另一端作L形固定[圖1 ⑶]。因此，供骨切取的長度應比實際缺損長4～5cm。

　　如為骨膜移植治療骨不連，可待骨端內固定后，將骨膜展開，包繞骨折部位的周圍，移植骨膜邊緣與接受骨骨膜間斷縫合固定。如骨膜移植用以治療骨缺損，可先行嵌入植骨，或骨上植骨，或髓腔內植骨，或先用接骨板螺釘固定骨折端，折端間缺損用松質骨填充，再用骨膜包繞，并與受骨骨膜間斷縫合固定。

　　6.血管縫合　移植骨或骨膜固定后，即可縫合血管。如為清潔切口，血管縫合可在原切口內進行；如為污染切口，最好另作切口顯露接受血管，然后將移植骨骼的血管蒂，經皮下隧道引入清潔切口，進行縫合�？p合方法可切斷接受血管，與移植骨骼的血管蒂作端端吻合；如受區(qū)僅有1根動脈供血，則只能作端側縫合。如受區(qū)除骨缺損外，同時有主要動脈缺損，則應行腓骨移植修復骨缺損，同時將腓動、靜脈嵌入缺損血管之間，恢復血流[圖2]。

　　縫合順序一般先縫合1根靜脈，后縫合1根動脈，最后再縫合1根靜脈。如伴行靜脈外徑一大一小，小的伴行靜脈可不縫合，因為部分血液可通過骨髓腔回流。血液循環(huán)重建后，移植骨骼上附著的肌肉即有活躍出血，靜脈充盈，并有回流。

　　血管縫合前，應將移植血管和接受血管轉至淺部互相對合，并適當修剪，使長度合適，并注意避免扭曲或形成銳角。

　　7.縫合　徹底止血后，逐層縫合切口，注意血管吻合口必須有肌肉覆蓋。皮膚如有缺損，可用局部皮瓣轉移或中厚皮片移植。為防止血腫形成，應置膠皮片引流或負壓引流。

　　[術后處理]

　　1.外固定　受壓肢體由于內固定不夠堅強，需用牢固的石膏托固定，2周拆線后，改用管型石膏，直至骨折愈合。

　　2.常規(guī)預防性應用抗生素。外傷性或炎性骨缺損應根據細菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗，選用抗生素。

　　3.常用使用抗血管痙攣藥物，如妥拉蘇林25mg肌注，每6小時1次。罌粟堿30mg，口服，每6小時1次，共有7日。

　　4.常規(guī)靜脈點滴低分子右旋糖酐，每日500～1000ml，共5～7日。

　　5.觀察移植骨骼或骨膜的血供情況

　�、湃鐬槲呛涎�管的骨皮瓣移植，可通過皮瓣的顏色、溫度及毛細血管充盈時間等，判斷血供情況，如有血液循環(huán)障礙，應及時手術探查。

　�、芚線攝片檢查：術后4～6周以內，如承受骨和移植骨的密度一致，說明移植骨的血供良好；反之，如移植骨的密度增大，說明血供中斷，移植骨壞死。4～6周后，如移植骨的四周骨質增生明顯，說明血供良好；反之，如無骨質增生，說明血供中斷，移植骨壞死。

　　⑶動脈造影：可以顯示吻合www.med126.com口的通暢情況，但此檢查為損害性，且可以引起動脈痙攣、內膜損傷，不宜常規(guī)應用。

　�、�^99M锝或^113M銦掃描及γ照相：此項檢查應在術后3～10日內進行。因為此時期內滲血業(yè)已停止，但側支循環(huán)尚未建立，如移植骨攝取锝或銦增多，顯影濃厚，m.gydjdsj.org.cn/jianyan/說明血供良好。

　�、蒁oppler血流儀測定：用Doppler超聲血流儀于吻合口遠端探測，如有血流響聲，說明吻合口通暢。