實(shí)習(xí)十一 問診、體檢、寫病歷見習(xí)
一、教學(xué)目的
經(jīng)過這次綜合訓(xùn)練，使同學(xué)們基本掌握問診、體檢、寫完整住院病歷的技能。
二、教學(xué)要求
（一)每位同學(xué)要作好充分準(zhǔn)備，在問診、體檢時(shí)要求按順序，不遺漏項(xiàng)目，方法正規(guī)。
（二)獨(dú)立完成完整病歷的書寫。
（三)備好白大衣、工作帽、口罩、聽診器、血壓計(jì)（共用)、叩診錘（共用)、直尺、軟尺（共用)、手電筒（共用)、棉簽、標(biāo)記筆、筆記本等用品。
三、教學(xué)方法
（一)到醫(yī)院病房。
（二)按老師指定的病人作問診、體檢。
（三)各人按病歷書寫要求寫出完整病歷。
（四)本次要計(jì)入診斷學(xué)考試成績(jī)(占10分/100分)。
四、教學(xué)內(nèi)容
（一)問醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)診：按照問診要領(lǐng)和內(nèi)容,對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的詢問。
（二)體檢：參照全身系統(tǒng)體檢,對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的檢查。
（三)向患者索要有關(guān)輔助檢查資料:記錄必要的檢驗(yàn)、影像等檢查結(jié)果。
（四)病歷書寫：包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史，體格檢查，輔助檢查（血、尿、糞常規(guī)及其他檢查結(jié)果)，小結(jié)（把病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查等的主要資料摘要綜合，概括疾病的臨床表現(xiàn)，提供診斷的參考依據(jù)，使各級(jí)醫(yī)生通過摘要內(nèi)容能了解本病情況)，初步診斷（列舉已確定的診斷或可能的診斷病名，還應(yīng)包括病因?qū)W，病理解剖學(xué)和病理生理學(xué)診斷，同時(shí)患多種疾病時(shí)，則應(yīng)分清主次，順序排列，并發(fā)癥則列于主要疾病之后，伴發(fā)病排列在最后。)，最后簽名（簽于病歷末尾右m.gydjdsj.org.cn/rencai/下方，簽全名，字跡清楚)。書寫病歷時(shí)，請(qǐng)參照病歷書寫示范（住院病歷)。
