護(hù)理學(xué)導(dǎo)論-授課教案:第七章　護(hù)理程序

授課題目

護(hù)理程序

授課形式

講授

授課時(shí)間

2007年4月5、6、9、10日

授課學(xué)時(shí)

7學(xué)時(shí)

教學(xué)目的

與 要 求

一、解釋下列概念：護(hù)理程序、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)

二、說出護(hù)理診斷的種類、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別；制定護(hù)理計(jì)劃的過程；實(shí)施過程的五步驟及評(píng)價(jià)的具體操作方法

三、闡述收集資料的方法及步驟；

基本內(nèi)容

第一節(jié) 護(hù)理程序的概念

護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)

第二節(jié) 護(hù)理評(píng)估

第三節(jié) 護(hù)理診斷

第四節(jié) 護(hù)理計(jì)劃

第五節(jié) 護(hù)理實(shí)施

第六節(jié) 護(hù)理評(píng)價(jià)

重 點(diǎn)

難 點(diǎn)

重點(diǎn)：護(hù)理程序的概念

護(hù)理程序的五個(gè)步驟：

護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)

難點(diǎn)：護(hù)理診斷及護(hù)理計(jì)劃

主要教學(xué)

媒 體

PPT

主 要 外

語 詞 匯

Holistic  nursing

 nursing  process

有關(guān)本內(nèi)容的新進(jìn)展

1、  護(hù)理程序在社區(qū)護(hù)理中的運(yùn)用

2、  護(hù)理程序在健康教育中運(yùn)用

主要參考資料或相關(guān)網(wǎng)站

網(wǎng)站：www.jwc.fudan.edu。cn/xwzx

系、教研室

審查意見

課后體會(huì)

教學(xué)內(nèi)容

時(shí)間分配和

媒體選擇

第九章  護(hù)理程序

板書總設(shè)計(jì)：

1、  板書一級(jí)，二級(jí)標(biāo)題內(nèi)容

2、  板書重點(diǎn)三級(jí)標(biāo)題內(nèi)容

3、  根據(jù)教學(xué)目標(biāo)用紅色粉筆、以不同的符號(hào)分別表注需掌握、熟悉和了解的內(nèi)容

4、  具體內(nèi)容采用PPT

第一次課2學(xué)時(shí)

展示教學(xué)目標(biāo)：

第一學(xué)時(shí)：講授護(hù)理程序的概述、特征、相關(guān)理論

第一節(jié)  概 述

一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展歷史

(一)護(hù)理程序的概念和特征

解釋護(hù)理程序的定義：

1．概念  護(hù)理程序(nursing process)是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法，目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題的反應(yīng)。護(hù)理程序同時(shí)也是一個(gè)綜合、動(dòng)態(tài)、決策和反饋性的思維及實(shí)踐過程。

提問：確認(rèn)問題和解決問題的含義是什么？

確認(rèn)問題：護(hù)士評(píng)估護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)，確認(rèn)現(xiàn)存的或潛在的健康問題。

解決問題：制定適合護(hù)理對(duì)象的護(hù)理計(jì)劃，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施以解決確認(rèn)的問題。

護(hù)理程序包括護(hù)理評(píng)估，護(hù)理診斷，護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理實(shí)施對(duì)護(hù)理評(píng)價(jià)五個(gè)步驟。

護(hù)理評(píng)估(nursingassessment)：是護(hù)理程序的第一步，收集服務(wù)對(duì)象生理、心理、社

會(huì)方面的健康資料并進(jìn)行整理，以發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)服務(wù)對(duì)象的健康問題。

護(hù)理診斷(nursingdiagnosis)：在評(píng)估基礎(chǔ)上確定護(hù)理診斷，以描述服務(wù)對(duì)象的健康

問題。

護(hù)理計(jì)劃(nursingplan)：對(duì)如何解決護(hù)理診斷涉及的健康問題作出決策，包括排列護(hù)

理診斷順序、確定預(yù)期目標(biāo)、制定護(hù)理措施和書寫護(hù)理計(jì)劃。

護(hù)理實(shí)施(nursingintervention)：即按照護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理措施的活動(dòng)。

護(hù)理評(píng)價(jià)(nursingevaluation)：即將服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，根據(jù)預(yù)期目標(biāo)達(dá)到與否，評(píng)定護(hù)理計(jì)劃實(shí)施后的效果。必要時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估服務(wù)對(duì)象的健康狀況，引入護(hù)理程序的下一個(gè)循環(huán)。

以中外臨床事例說明實(shí)施護(hù)理程序的重要意義（舉3個(gè)事例)

病人方面  ①以病人為中心；②病人可參與護(hù)理活動(dòng)的過程。

護(hù)理人員方面

轉(zhuǎn)被動(dòng)為主動(dòng)

能有效地利用時(shí)間和資源

能促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間的合作

能突出護(hù)士這一專業(yè)角色的特點(diǎn)。

有利于護(hù)士明確自己的職責(zé)范圍和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2．特征  護(hù)理程序具有以下幾個(gè)方面的特征：

以通俗的事例說明護(hù)理程序的特征

(1)目標(biāo)性：護(hù)理程序目的是滿足服務(wù)對(duì)象生理、心理、社會(huì)等方面的整體需要，幫助服務(wù)對(duì)象減輕痛苦、提高生存質(zhì)量，達(dá)到最佳健康狀態(tài)。

(2)個(gè)體性：護(hù)理程序的主要特征是根據(jù)服務(wù)對(duì)象的具體情況和需求設(shè)計(jì)護(hù)理活動(dòng)。

(3)系統(tǒng)性：護(hù)理程序以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，各個(gè)步驟系統(tǒng)而有序地進(jìn)行，每一項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)都是系統(tǒng)中的一個(gè)環(huán)節(jié)，保證了護(hù)理活動(dòng)的連續(xù)性。

(4)科學(xué)性：護(hù)理程序既體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的理論觀點(diǎn)，也運(yùn)用了其他學(xué)科的相關(guān)

理論。

(5)動(dòng)態(tài)性：護(hù)理程序并非限于某特定時(shí)間，而是隨著服務(wù)對(duì)象反應(yīng)的變化隨時(shí)進(jìn)行。

(6)互動(dòng)性：護(hù)理程序，需要護(hù)士與服務(wù)對(duì)象、同事、醫(yī)生及其他人員密切合作。

(7)普遍性：護(hù)理程序適合在任何場(chǎng)所、為任何護(hù)理服務(wù)對(duì)象安排護(hù)理活動(dòng)。  

(二)護(hù)理程序的發(fā)展歷史

簡(jiǎn)要介紹護(hù)理程序的發(fā)展歷史

1955年，赫爾(Hall)首先提出護(hù)理程序由，當(dāng)時(shí)認(rèn)為護(hù)理程序是一種觀察、測(cè)量、收集資料及分析結(jié)果的科學(xué)工作方法。

1959年約翰遜(Johnson)、1961年奧蘭多(Orlando)在《護(hù)患關(guān)系》一書中第一次使用了“護(hù)理程序”一詞。

1965年威登貝克(Wieden—bach)等三名護(hù)理學(xué)者將護(hù)理程序分為三個(gè)步驟，但三人的見解各有不同，

1967年，尤拉和沃爾什(Yura&Walsh)出版了第一本權(quán)威性的教科書《護(hù)理程序》，確定護(hù)理程序包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)四個(gè)步驟。

1973年，蓋比和拉文(Gebbie andLavin)在護(hù)理程序中又增加了護(hù)理診斷。

1977年，美國護(hù)士會(huì)(AmericanNurses’Association，ANA)規(guī)定護(hù)理程序包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)五個(gè)步驟，并將其列為護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)。

二、護(hù)理程序的相關(guān)理論基礎(chǔ)

重點(diǎn)講解系統(tǒng)論，簡(jiǎn)要介紹信息論和控制論

(一)系統(tǒng)論

1．概念：  系統(tǒng)是由若干要素按一定的結(jié)構(gòu)方式互相聯(lián)系成的具有特定結(jié)構(gòu)及功能的統(tǒng)一體。

2．特征：

結(jié)合社會(huì)生活實(shí)際對(duì)以下特征進(jìn)行解釋分析，也可以提問或討論的方式學(xué)習(xí)系統(tǒng)的特征

①集合性：每一系統(tǒng)都由兩個(gè)或兩個(gè)以上的要素組成，單個(gè)事物或簡(jiǎn)單事物不能稱為系統(tǒng)；

②相關(guān)性：系統(tǒng)與要素及要素之間相互影響，其中任何要素的變化，都會(huì)影響其他要素甚至整個(gè)系統(tǒng)；

③目的性：系統(tǒng)的活動(dòng)總是朝著一定的目標(biāo)前進(jìn)，為了達(dá)到目標(biāo)，需要系統(tǒng)內(nèi)部各要素之間及系統(tǒng)與環(huán)境之間的相互作用；

④整體性：理想的系統(tǒng)整體功能大于各要素功能之和；

⑤層次性：任何系統(tǒng)都有層次，由比它更小的系統(tǒng)——要素組成。對(duì)某一系統(tǒng)來說，組成該系統(tǒng)的要素稱為次系統(tǒng)，該系統(tǒng)所組成的更大的系統(tǒng)稱為超系統(tǒng)；

⑥動(dòng)態(tài)性：包括系統(tǒng)內(nèi)部的動(dòng)態(tài)變化及與環(huán)境的相互作用。系統(tǒng)內(nèi)部需要不斷變換及調(diào)整以達(dá)到最佳的功能狀態(tài)。

3．系統(tǒng)的分類  閉合系統(tǒng)和開放系統(tǒng)。

閉合系統(tǒng)不與周圍環(huán)境進(jìn)行物質(zhì)、能量和信息的交換，絕對(duì)的閉合系統(tǒng)并不存在，只存在相對(duì)的、暫時(shí)的閉合系統(tǒng)。

開放系統(tǒng)是指與周圍環(huán)境不斷進(jìn)行物質(zhì)、能量和信息交換的系統(tǒng)。

4．系統(tǒng)論與護(hù)理程序 

以圖解釋兩者之間的關(guān)系

服務(wù)對(duì)象一人足由生理、心理、社會(huì)、精柙、文化組成的統(tǒng)一體，是一個(gè)開放系統(tǒng)。

護(hù)理程序作為一個(gè)開放系統(tǒng)，與周圍環(huán)境相互作用。

(二)信息論

   信息論是研究信息的特點(diǎn)、性質(zhì)和度量的方法，是研究信息的獲取、傳輸、貯存、處理和交換的一般規(guī)律的科學(xué)。而護(hù)理程序是一種科學(xué)的解決問題的方法，同樣是一個(gè)獲取、傳輸、貯存、處理和交換信息的過程，在護(hù)理程序中具有非常重要的意義，是護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)之一。

(三)控制論

   它是研究動(dòng)物和機(jī)器中控制及通信的規(guī)律，即各種開放系統(tǒng)的控制規(guī)律的科學(xué)�？刂普摽蓱�(yīng)用于任何系統(tǒng)，主要研究系統(tǒng)行為的操縱控制和反饋調(diào)節(jié)，

(五)其他理論

  人類基本需要層次論、

壓力與適應(yīng)理論

解決問題論等。

第二學(xué)時(shí) 講授護(hù)理評(píng)估

第一節(jié)護(hù)理評(píng)估

重點(diǎn)講解評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估步驟

  一、護(hù)理評(píng)估的概念

   護(hù)理評(píng)估(nursingassessment)是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料，并對(duì)資料進(jìn)行分析及判斷的過程。

目的：是明確護(hù)理對(duì)象所要解決的護(hù)理問題或護(hù)理需要。

由于與健康評(píng)估同步進(jìn)行教學(xué)，用提問等方式回顧和復(fù)習(xí)評(píng)估的內(nèi)容，以對(duì)本內(nèi)容的加強(qiáng)和鞏固。

  二、評(píng)估的內(nèi)容和方法

  (一)評(píng)估的內(nèi)容

  主要包括一般資料、生活狀況及自理程度、健康檢查及心理社會(huì)狀況等。

  1．一般資料  包括：

①病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、住址等。

②此次住院的情況：主訴、現(xiàn)病史、人院方式、醫(yī)療診斷及目前用藥情況。

③既往史、家族史、有無過敏史。

  2．生活狀況及自理程度  包括：

①飲食型態(tài)；

②睡眠休息型態(tài)；

③排泄型態(tài)；

④健康感知與健康管理型態(tài)；

⑤活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)。

  3．健康檢查  包括

①神經(jīng)系統(tǒng)；

②皮膚黏膜；

③呼吸系統(tǒng)；

④循環(huán)系統(tǒng)；

⑤消化系統(tǒng)；

⑥性生殖系統(tǒng)；

⑦肌肉骨骼系統(tǒng)；

⑧認(rèn)知感受型態(tài)。

4．心理社會(huì)方面的資料  包括：

①自我感知與自我概念型態(tài)；

②角色與關(guān)系型態(tài)；

③應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受型態(tài)；

④價(jià)值信念型態(tài)。

(二)評(píng)估的方法

1．交談  通過與服務(wù)對(duì)象和家屬的交談來了解服務(wù)對(duì)象的健康狀況，一般可分為：①正式交談：②非正式交談：

2．觀察 

3．體格檢查

4．閱讀 

  三、資料的分類

(一)按照資料的來源劃分

1．主觀資料  指病人對(duì)自己健康問題的體驗(yàn)和認(rèn)識(shí)。包括病人的知覺、情感、價(jià)值、信念、態(tài)度、對(duì)個(gè)人健康狀態(tài)和生活狀況的感知。

2．客觀資料  指檢查者通過觀察、會(huì)談、體格檢查和實(shí)驗(yàn)等方法得到或被檢測(cè)出的有關(guān)病人健康狀態(tài)的資料。

提問：主觀資料和客觀資料哪一種重要？

(二)按照資料的時(shí)間劃分

1．既往資料  是指與服務(wù)對(duì)象過去健康狀況有關(guān)的資料，包括既往病史、治療史、過敏史等。

   2．現(xiàn)時(shí)資料  是指與服務(wù)對(duì)象現(xiàn)在發(fā)生疾病有關(guān)的狀況。如現(xiàn)在的體溫、脈搏、呼吸、血壓、睡眠狀況等。護(hù)士在收集資料時(shí)，需要將既往資料和現(xiàn)時(shí)資料結(jié)合起來分析。

四、資料收集的途徑

  (一)服務(wù)對(duì)象

  (二)服務(wù)對(duì)象的親屬及有關(guān)人員

  (三)其他醫(yī)務(wù)人員

(四)服務(wù)對(duì)象的病歷和記錄

  (五)醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)

五、護(hù)理評(píng)估的步驟

  護(hù)理評(píng)估的步驟包括收集資料，整理和分析資料兩部分內(nèi)容。

重點(diǎn)講解整理和分析資料

  (一)收集資料

  (二)整理和分析資料

  1．整理資料  將資料進(jìn)行整理分類的方法很多，下面介紹幾種常用的方法：

 (1)按馬斯洛需要層次進(jìn)行整理分類：例如：

①生理需要：體溫39℃，心率120次／分，呼吸32次／分，腹痛，稀便等。

②安全的需要：對(duì)醫(yī)院環(huán)境不熟悉，夜間睡眠需開燈，手術(shù)前精神緊張，走路易摔倒等。

③愛與歸屬的需要：病人害怕孤獨(dú)，希望有親友來探望等。

④尊重與被尊重的需要：如病人說：“我現(xiàn)在什么事都不能干了”，“你們應(yīng)該征求我的

意見”等。

⑤自我實(shí)現(xiàn)的需要：擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí)，有病不能實(shí)現(xiàn)自己的理想等。

  (2)按戈登的功能性健康型態(tài)整理分類：

①健康感知一健康管理型態(tài)：指服務(wù)對(duì)象對(duì)自己健康狀態(tài)的確認(rèn)，以及維持健康的方法；

②營養(yǎng)代謝型態(tài)：與代謝需要有關(guān)的食物、液體消耗的狀況，以及局部營養(yǎng)供給情況。如營養(yǎng)、液體、組織完整性、體溫調(diào)節(jié)以及生長發(fā)育等的需求；

③排泄型態(tài)：包括腸道、膀胱以及皮膚的排泄?fàn)顩r；

④活動(dòng)一www.med126.com運(yùn)動(dòng)型態(tài)：指服務(wù)對(duì)象運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)、休閑與娛樂狀況；

⑤睡眠一休息型態(tài)：指服務(wù)對(duì)象睡眠、休息以及精神放松的狀況；

⑥認(rèn)知—感受型態(tài)：指服務(wù)對(duì)象的認(rèn)知能力及感官功能；

⑦角色—關(guān)系型態(tài)：指服務(wù)對(duì)象從事的角色任務(wù)及人際關(guān)系的互動(dòng)情況；

⑧自我感受一自我概念型態(tài)：指服務(wù)對(duì)象對(duì)于自我價(jià)值與情緒狀態(tài)的信念與評(píng)價(jià)；

⑨性一生殖型態(tài)：指服務(wù)對(duì)象的性態(tài)度及生殖器官功能；

⑩應(yīng)對(duì)一壓力耐受型態(tài)：指服務(wù)對(duì)象的壓力程度、應(yīng)對(duì)與調(diào)節(jié)壓力的狀況；⑩價(jià)值一

信念型態(tài)：指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行選擇及決策的價(jià)值觀。

 (3)按NANDA的人類反應(yīng)型態(tài)分類：

①交換：包括營養(yǎng)、排泄、呼吸、循環(huán)、體溫、組織的完整性等。

②溝通：服務(wù)對(duì)象與人溝通的能力。

③關(guān)系：包括角色功能、親子關(guān)系、社會(huì)互動(dòng)能力、家庭關(guān)系、性功能及性活動(dòng)等項(xiàng)目。

④價(jià)值：包括個(gè)人的價(jià)值觀、信念、宗教信仰、人生觀及精神狀況。

⑤選擇：包括個(gè)人及家庭應(yīng)付壓力的能力、尋求健康所表現(xiàn)的行為及遵從行為。

⑥移動(dòng)：包括身體活動(dòng)能力、休息、睡眠、娛樂及休閑狀況，日常生活自我照顧能力，生長發(fā)育狀況等。

⑦感知：包括自我概念(身體形象、自尊、自我實(shí)現(xiàn)、自我確認(rèn))及感覺功能(視覺、聽覺、嗅覺、觸覺、味覺及位置感)，有無絕望或無力感。

⑧知識(shí)：包括對(duì)健康的認(rèn)知能力、學(xué)習(xí)狀況及思考過程。⑨感覺：包括有無疼痛、舒適、情緒狀況(焦慮、哀傷、恐懼、暴力、創(chuàng)傷后反應(yīng))。

  2．檢查有無遺漏  將資料進(jìn)行整理分類之后，應(yīng)仔細(xì)檢查有無遺漏，并及時(shí)補(bǔ)充，以保證資料的完整性及準(zhǔn)確性。

  3．與正常值比較  收集資料的目的在于發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象的健康問題。因此護(hù)士應(yīng)掌握常用的正常值，將所收集到的資料與正常值進(jìn)行比較，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，以發(fā)現(xiàn)異常情況。

  4．評(píng)估危險(xiǎn)因素  有些資料雖然目前還在正常范圍，但是由于存在危險(xiǎn)因素，若不及時(shí)采取預(yù)防措施，以后很可能會(huì)出現(xiàn)異常，損害服務(wù)對(duì)象的健康。因此，護(hù)士應(yīng)及時(shí)收集資料評(píng)估這些危險(xiǎn)因素。 

本次課小結(jié)：

1、  掌握護(hù)理程序的定義，并能理解護(hù)理程序是臨床護(hù)理的一種科學(xué)的工作方法。

2、  了解護(hù)理程序的發(fā)展歷史、及臨床實(shí)施護(hù)理程序的意義。

3、  掌握護(hù)理評(píng)估的方法、步驟。

課后練習(xí)：

1、  什么是護(hù)理程序的確認(rèn)問題和解決問題。

2、  護(hù)理評(píng)估時(shí)要收集患者哪些資料；收集的途徑是什么？

第二次課：2學(xué)時(shí)

展示教學(xué)目標(biāo)：

第一學(xué)時(shí)：講授護(hù)理診斷的概念、發(fā)展歷史及分類（重點(diǎn)講分類方法和標(biāo)準(zhǔn))

第三節(jié)  護(hù)理診斷

一、護(hù)理診斷的概念及命名意義

(一)護(hù)理診斷的概念

   護(hù)理診斷(nursing diagnosis)是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期的結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到。

①護(hù)理診斷描述的是人類的健康問題或生命過程的反應(yīng)，而非護(hù)理需要和護(hù)理措施。②護(hù)理診斷涉及與人的生命有關(guān)的生理、心理、社會(huì)、文化、發(fā)展和精神等各個(gè)方面的問題。

③護(hù)理診斷所描述的人類健康問題，必須在護(hù)理工作范圍之內(nèi)，是能夠通過護(hù)理職能解決或緩解的問題。

④護(hù)理診斷所描述的人類健康問題，不僅包括已經(jīng)存在的問題，還包括潛在的和可能的問題。

  (二)護(hù)理診斷的命名意義

重點(diǎn)解釋護(hù)理診斷在中國的運(yùn)用中的問題和目前狀況  

  在護(hù)理工作中，使用統(tǒng)一命名的護(hù)理診斷具有以下意義：

  1．促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展

  2．有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高 

  3．引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向?qū)�業(yè)化方向發(fā)展

  4．促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化 

二、護(hù)理診斷的發(fā)展歷史

  1950年由美國的麥克邁納斯(Mchmanus)首先提出。

1953年弗吉尼亞，弗萊(VirginiaFry)認(rèn)識(shí)到護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷這一步驟，并提出護(hù)理診斷應(yīng)由具有一定資格的人去完成。

1973年，美國護(hù)土?xí)�出版的《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》一書才將護(hù)理診斷納入了護(hù)理程序，

1982年4月召開的第五次會(huì)議因有加拿大代表參加，而將分類小組改名為“北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)”(NorthAmericanNursingDiagnosisAsociation，NANDA)。NANDA每?jī)赡暾匍_一次會(huì)議，修訂和增補(bǔ)一系列護(hù)理診斷。

二、護(hù)理診斷的分類方法及標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理診斷分為現(xiàn)存的、潛在的、健康的和綜合的幾種類型。

以臨床病例分析和解釋護(hù)理診斷的分類（每種舉2～3例)

(一)現(xiàn)存的護(hù)理診斷

  現(xiàn)存的護(hù)理診斷(actualnursingdiagnosis)是指服務(wù)對(duì)象評(píng)估時(shí)正感到的不適或存在的反應(yīng)。書寫時(shí)，通常將“現(xiàn)存的”省略。舉例：“清理呼吸道無效”和“焦慮”即為現(xiàn)存的護(hù)理診斷。

(二)潛在的護(hù)理診斷

潛在的護(hù)理診斷(potentialnursingdiagnosis)是指服務(wù)對(duì)象目前尚未發(fā)生問題，但因?yàn)橛形ｋU(xiǎn)因素存在，若不進(jìn)行預(yù)防處理就一定會(huì)發(fā)生的問題。用“有……的危險(xiǎn)”進(jìn)行描述，舉例：“有感染的危險(xiǎn)”即為潛在的護(hù)理診斷。

(三)健康的護(hù)理診斷

健康的護(hù)理診斷(heahhynursing山agnosis)描述的是個(gè)人、家庭或社區(qū)人群具有的能進(jìn)一步提高健康水平的臨床判斷。舉例：“母乳喂養(yǎng)有效”。

(四)綜合的護(hù)理診斷

綜合的護(hù)理診斷(comprehensiVenursingdiagnosis)是指一組由某種特定的情境或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷。

（五)可能的護(hù)理診斷(possible nursing diagnosis)是指已有資料支持這一診斷的提出，但是目前能明確該診斷的資料尚不充分，需要進(jìn)一步收集資料以確認(rèn)或排除該護(hù)理診斷。

第二學(xué)時(shí)：講授護(hù)理診斷組成部分、形成、合作性問題及與醫(yī)療診斷的區(qū)別

 三、護(hù)理診斷的組成部分

護(hù)理診斷有四個(gè)組成部分：名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素。

以并列對(duì)照的形式對(duì)某一具體護(hù)理診斷，重點(diǎn)講解其名稱、診斷依據(jù)和相關(guān)因素

 (一)名稱

名稱(1abel)是對(duì)服務(wù)對(duì)象健康狀況的概括性的描述。應(yīng)盡量使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，以有利于護(hù)士之間的交流和護(hù)理教學(xué)的規(guī)范。常用改變、受損、缺陷、無效或低效等特定描述語。例如：

排便異常：便秘：與食物中纖維素不足有關(guān)。

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；與局部組織長期受壓有關(guān)。

(二)定義

定義(denni“on)是對(duì)名稱的一種清晰的、正確的表達(dá)，并以此與其他診斷相鑒別。 (三)診斷依據(jù)

診斷依據(jù)(defining characteristics)是作出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷依據(jù)常常是病人所具有的一組癥狀和體征，以及有關(guān)病史，也可以是危險(xiǎn)因素。對(duì)于潛在的護(hù)理診斷，其診斷依據(jù)則是原因本身(危險(xiǎn)因素)。診斷依據(jù)依其在特定診斷中的重要程度分為主要依據(jù)和次要依據(jù)。  

1．主要依據(jù)是指形成某一特定診斷所應(yīng)具有的一組癥狀和體征及有關(guān)病史，是診斷成立的必要條件。

2．次要依據(jù)  是指在形成診斷時(shí)，多數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)的癥狀、體征及病史，對(duì)診斷的形成起支持作用，是診斷成立的輔助條件。

(四，)相關(guān)因素

 相關(guān)因素(relatedfactors)是指造成服務(wù)對(duì)象健康狀況改變或引起問題產(chǎn)生的情況。常見的相關(guān)因素包括以下幾個(gè)方面：

1．病理生理方面的因素 

2．心理方面的因素 

3．治療方面的因素 

4．情景方面的因素  

5．年齡因素  

四、護(hù)理診斷的形成過程

  護(hù)理診斷的形成過程包括三個(gè)步驟：

①  分析資料；

②  確認(rèn)健康問題、危險(xiǎn)因素和服務(wù)對(duì)象的需求；

③  形成護(hù)理診斷。此部分重點(diǎn)闡述護(hù)理診斷的陳述。

五、護(hù)理診斷與合作性問題及醫(yī)療診斷的區(qū)別

  (一)合作性問題一潛在并發(fā)癥

以舉實(shí)例說明

  護(hù)士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決，屬于合作性問題。合作性問題需要護(hù)士承擔(dān)監(jiān)測(cè)職責(zé)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)服務(wù)對(duì)象身體并發(fā)癥的發(fā)生和情況的變化，護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。合作性問題的陳述方式是“潛在并發(fā)癥(potentialcomplication)：XXXX”。如“潛在并發(fā)癥：腦出血”。

  (二)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

列表對(duì)照兩者的區(qū)別

  1.護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別  護(hù)理診斷是護(hù)士獨(dú)立采取措施能夠解決的問題；合對(duì)健康問題的反應(yīng)，滿足服務(wù)對(duì)象獨(dú)特的需要，因此，護(hù)理計(jì)劃是為服務(wù)對(duì)象提供個(gè)體化護(hù)理的保障。  

六、書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)

每一條注意事項(xiàng)用一個(gè)實(shí)例加以說明

1、  所列診斷名稱或問題應(yīng)明確、簡(jiǎn)單易懂。

2、  一個(gè)診斷對(duì)一個(gè)具體問題

3、  護(hù)理診斷要有充分的的資料作為診斷依據(jù)。

4、  在書寫護(hù)理診斷時(shí)，要避免使用易引起法律糾紛的詞句。

5、  護(hù)理診斷要避免價(jià)值判斷。

6、  護(hù)理診斷不是反映護(hù)理人員所遇到的困難，而是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問題的描述。見書

7、  護(hù)理診斷的問題和原因兩個(gè)部分的陳述均應(yīng)使用護(hù)理用語而不是

醫(yī)療用語。舉例見書

8、  不要將護(hù)理措施當(dāng)問題，

9、  要正確陳述因果關(guān)系。

10、  護(hù)理診斷的原因部分必須準(zhǔn)確和具體。見書

本次課小結(jié)：

1、  掌握護(hù)理護(hù)理診斷的定義和種類、護(hù)理診斷的組成部分

2、  掌握護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別；書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng)。

3、  了解形成護(hù)理診斷的過程；

課堂練習(xí)：

1、  護(hù)理診斷分哪幾類？

2、鑒別下列護(hù)理診斷的對(duì)錯(cuò),如有請(qǐng)改正。

  1)體液不足 與發(fā)熱有關(guān)

  2)營養(yǎng)失調(diào) 與攝入不足有關(guān)

  3)社交孤獨(dú) 與氣管切開術(shù)有關(guān)

  4)語言溝通障礙 與氣管切開術(shù)有關(guān)

  5)有清除呼吸道無效的危險(xiǎn) 與肺氣腫有關(guān)

  6)皮膚完整性受損  與骶尾部潰瘍有關(guān)

課后作業(yè)：

在已有的臨床知識(shí)的前提下，查閱臨床各種護(hù)理程序典型病例資料，每人至少一例，作為下次課討論資料。

第三次課：2學(xué)時(shí)

展示教學(xué)目標(biāo)：

第一學(xué)時(shí)：護(hù)理計(jì)劃的過程

第四節(jié) 護(hù)理計(jì)劃

一、  制定護(hù)理計(jì)劃的目的及意義

簡(jiǎn)要說明目的及意義

1．有利于護(hù)士之間的溝通 

2．提供護(hù)理評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。

3．增進(jìn)護(hù)患關(guān)系

4．提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力

護(hù)理計(jì)劃（)是一個(gè)系統(tǒng)地?cái)M訂護(hù)理方法的過程，其目的是確定病人的護(hù)理重點(diǎn)和目標(biāo)以及護(hù)士將要實(shí)施的護(hù)理措施。

二、護(hù)理計(jì)劃的種類

簡(jiǎn)單介紹計(jì)劃種類

1．入院護(hù)理計(jì)劃  指護(hù)士經(jīng)人院評(píng)估后制訂的綜合護(hù)理計(jì)劃。

2．住院護(hù)理計(jì)劃  護(hù)士根據(jù)獲取的新評(píng)估資料和服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理的反應(yīng)，制訂較人院計(jì)劃更為個(gè)體化的住院護(hù)理計(jì)劃

3．出院護(hù)理計(jì)劃  根據(jù)服務(wù)對(duì)象住院和出院時(shí)的評(píng)估資料，推測(cè)如何滿足服務(wù)對(duì)象出院后的需要而制訂。

三、護(hù)理計(jì)劃的過程

護(hù)理計(jì)劃包括四方面的內(nèi)容：①排列護(hù)理診斷的順序；②確定預(yù)期目標(biāo)；③制訂護(hù)理措施；④護(hù)理計(jì)劃成文。

重點(diǎn)闡述排列護(hù)理診斷的順序；確定預(yù)期目標(biāo)；制訂護(hù)理措施；

簡(jiǎn)要介紹護(hù)理計(jì)劃成文部分。

 (一)排列護(hù)理診斷的順序

   問題可分為首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)：

1．首優(yōu)問題  首優(yōu)問題是指那些對(duì)生命威脅最大，需要立即采取行動(dòng)予以解決的問題。

例如：心輸出量減少、氣體交換受損、清理呼吸道無效、不能維持自主呼吸、嚴(yán)重體液不足、組織灌流量改變等問題。

2．中優(yōu)問題  中優(yōu)問題是指那些雖然不直接威脅生命，但對(duì)服務(wù)對(duì)象的身心造成痛苦，嚴(yán)重影響服務(wù)對(duì)象健康的問題。

例如：急性疼痛、組織或皮膚完整性受損、體溫過高、睡眠型態(tài)紊亂、有受傷的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)、焦慮、恐懼等。

3．次優(yōu)問題  次優(yōu)問題是指那些個(gè)人在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化時(shí)所遇到的問題，

例如：社交孤立、家庭作用改變、角色沖突、精神困擾等，這些問題雖然不如生理需要和安全需要問題迫切，但并非不重要，同樣需要護(hù)士給予幫助，

  (二)排列護(hù)理診斷順序應(yīng)遵循的原則

1．按照Maslow的人類基本需要層次論進(jìn)行排列

 2．注重服務(wù)對(duì)象的主觀感受  即服務(wù)對(duì)象認(rèn)為最為迫切的問題，如果與治療、護(hù)理原則無沖突，可考慮優(yōu)先解決。

3．關(guān)于潛在的問題  一般認(rèn)為現(xiàn)存問題應(yīng)優(yōu)先解決，但有時(shí)潛在的和需協(xié)同處理的問題并非都不是首優(yōu)問題，有時(shí)后者比前者更重要。

 (三)確定預(yù)期目標(biāo)

預(yù)期目標(biāo)也稱預(yù)期結(jié)果，是指服務(wù)對(duì)象通過接受護(hù)理照顧之后，期望能夠達(dá)到的健康狀態(tài)或行為的改變，也是護(hù)理效果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。

1．目標(biāo)的種類  根據(jù)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所需的時(shí)間可分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。

(1)短期目標(biāo)：是指在較短的時(shí)間內(nèi)(幾天、幾小時(shí))能夠達(dá)到的目標(biāo)，

(2)長期目標(biāo)：是指需要相對(duì)較長時(shí)間(數(shù)周、數(shù)月)才能夠達(dá)到的目標(biāo)。

2．目標(biāo)的陳述方式  預(yù)期目標(biāo)或預(yù)期結(jié)果的陳述方式為：主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)十條件狀語。

列出實(shí)例，以例講解目標(biāo)陳述方式

(1)主語；是指服務(wù)對(duì)象或服務(wù)對(duì)象的一部分。服務(wù)對(duì)象在目標(biāo)陳述中充當(dāng)主語時(shí)，可被省略。

(2)謂語：是指主語將要完成且能被觀察到的行為。

(3)行為標(biāo)準(zhǔn)：是指主語完成該行為將要達(dá)到的程度。包括時(shí)間、距離、速度、次

數(shù)等。

(4)條件狀語：是指服務(wù)對(duì)象完成該行為所必須具備的條件狀況，并非所有目標(biāo)陳述都包括此項(xiàng)。

3。確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng)

   (1)目標(biāo)應(yīng)以服務(wù)對(duì)象為中心：

   (2)目標(biāo)應(yīng)有明確的針對(duì)性：  

(3)目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行；

   (4)目標(biāo)應(yīng)具體：

   (5)目標(biāo)應(yīng)有時(shí)間限制：

(6)目標(biāo)必須有據(jù)可依：

(7)關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)： 

(四)制訂護(hù)理措施

1．護(hù)理措施的分類

重點(diǎn)講護(hù)理措施的分類

  (1)獨(dú)立性護(hù)理措施：是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理知識(shí)和技能可獨(dú)立完成的護(hù)理活動(dòng)，即護(hù)囑。

  (2)合作性護(hù)理措施：是指護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員共同合作完成的護(hù)理活動(dòng)。

  (3)依賴性護(hù)理措施：是指護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理活動(dòng)，

  2．制訂護(hù)理措施的注意事項(xiàng) 

  (1)護(hù)理措施必須具有一定的理論依據(jù)：

  (2)護(hù)理措施應(yīng)有針對(duì)性：

  (3)護(hù)理措施切實(shí)可行、因人而異：

  (4)護(hù)理措施應(yīng)保證病人的安全：

  (5)護(hù)理措施要具體細(xì)致：

  (6)鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象參與制訂護(hù)理措施：

  (五)護(hù)理計(jì)劃的書寫 

 內(nèi)容一般有護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施和評(píng)價(jià)四個(gè)欄目。

  標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃（ 隨著計(jì)算機(jī)在病歷管理中的應(yīng)用，護(hù)理計(jì)劃也逐漸趨向計(jì)算機(jī)化)。

步驟如下：①將護(hù)理評(píng)估資料輸入計(jì)算機(jī)，計(jì)算機(jī)將會(huì)顯示相應(yīng)的護(hù)理診斷。②選定護(hù)理診斷后，計(jì)算機(jī)即可顯示與護(hù)理診斷相對(duì)應(yīng)的原因、預(yù)期目標(biāo)。③在預(yù)期目標(biāo)后，計(jì)算機(jī)即提示可行的護(hù)理措施。④選擇護(hù)理措施，制訂出一份個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃。⑤打印護(hù)理計(jì)劃。

第二學(xué)時(shí)： 講授護(hù)理實(shí)施過程；和護(hù)理評(píng)價(jià)方法 

第五節(jié)  護(hù)理實(shí)施

護(hù)理實(shí)施(nursing implementation)是將護(hù)理計(jì)劃付諸實(shí)施的過程。

將實(shí)施過程貫穿一或兩個(gè)臨床實(shí)例有條理的講解

一、實(shí)施的過程

(一)實(shí)施前思考

1．做什么(what)

2．誰去做(who)

(1)護(hù)士本人：

(2)其他醫(yī)務(wù)人員

(3)病人及其家屬：

3．怎么做(how)

4．何時(shí)做(when) 

(二)實(shí)施前準(zhǔn)備

   1．重新評(píng)估 

   2．檢查和修改護(hù)理計(jì)劃 

   3．準(zhǔn)備實(shí)施護(hù)理措施所需要的知識(shí)和技能 

   4．決定是否需要其他人員的幫助 

   5．準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)象及環(huán)境 

(三)實(shí)施過程

1．將所計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)加以組織，任務(wù)落實(shí)。

2．執(zhí)行醫(yī)囑，保持醫(yī)療和護(hù)理有機(jī)結(jié)合。

3．解答服務(wù)對(duì)象及家屬的咨詢問題。

4．及時(shí)評(píng)價(jià)實(shí)施的質(zhì)量、效果，觀察病情，處理突發(fā)急癥。

5．繼續(xù)收集資料，及時(shí)、準(zhǔn)確地完成護(hù)理記錄，不斷補(bǔ)充和修正護(hù)理計(jì)劃。

6．與其他醫(yī)務(wù)人員保持良好關(guān)系，做好交班工作。

二、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的常用方法  

1．操作  即護(hù)士運(yùn)用各種相應(yīng)的護(hù)理技巧來執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃。例如輸液、口腔護(hù)理。

2．管理  將護(hù)理計(jì)劃的先后次序進(jìn)行安排、排序，并委托其他護(hù)士、其他人員執(zhí)行護(hù)理措施，使護(hù)理活動(dòng)能夠最大限度地發(fā)揮護(hù)土的作用，使病人最大程度的受益。

3．咨詢  由護(hù)士本人或其他醫(yī)務(wù)人員回答病人及其家屬關(guān)于疾病和康復(fù)的問題。

4．教育  對(duì)病人及其家屬進(jìn)行疾病的預(yù)防、治療、護(hù)理等方面的知識(shí)教育。

5．指導(dǎo)  指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理或家屬、輔助護(hù)士對(duì)病人的護(hù)理。

6．溝通  運(yùn)用溝通技巧，評(píng)估病人的情況，并及時(shí)反映護(hù)理措施的執(zhí)行情況。

7．記錄  詳細(xì)記錄護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行情況。

    8．報(bào)告  及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告病人出現(xiàn)的身心反應(yīng)、病情的進(jìn)展情況。

三、護(hù)理實(shí)施的動(dòng)態(tài)記錄

   (一)護(hù)理記錄的內(nèi)容

內(nèi)容包括：臨時(shí)性治療、護(hù)理措施，各種癥狀、體征，器官功能的評(píng)價(jià)，服務(wù)對(duì)象的心理狀態(tài)等。效果，新的健康問題與病情變化。

   (二)護(hù)理記錄的方法

常用的三種方法：

 1.以問題為中心的記錄(POR)  按照主觀資料(S)、客觀資料(O)、評(píng)估(A)、計(jì)劃(P)、干預(yù)(I)、評(píng)價(jià)(E)的格式進(jìn)行記錄。

S＝主觀資料  病人、家屬或相關(guān)人員所提供的資料。

O＝客觀資料  指對(duì)病人進(jìn)行客觀檢查獲得的資料，

A＝評(píng)估  護(hù)士對(duì)所收集的主觀和客觀資料進(jìn)行分析整理后的資料。

P＝計(jì)劃  將要對(duì)病人實(shí)施的治療和護(hù)理措施。

I＝干預(yù)  實(shí)際執(zhí)行的護(hù)理措施。

E=評(píng)價(jià)  護(hù)理措施實(shí)施后，對(duì)服務(wù)效果以及對(duì)象存在問題的評(píng)價(jià)。

A(評(píng)估)  護(hù)士對(duì)所獲得主、客觀資料的分析和歸納

P(計(jì)劃)  針對(duì)問題所制定的恰當(dāng)護(hù)理措施

I(實(shí)施)  實(shí)際執(zhí)行護(hù)理措施的描述

 2．要點(diǎn)記錄表格  是強(qiáng)調(diào)“要點(diǎn)”，記錄中包括資料(D)、措施(A)和反應(yīng)(R)。

3．問題、干預(yù)、評(píng)價(jià)系統(tǒng)記錄表格(PIE)  又稱評(píng)估、問題、干預(yù)、評(píng)價(jià)(APIE)系統(tǒng)

記錄表格，具體內(nèi)容包括以下幾部分。

  A＝評(píng)估  每班護(hù)士均在上班時(shí)對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果記錄在護(hù)理記錄

中。

P=問題  羅列病人存在的問題(護(hù)理診斷)。

 I＝干預(yù)  為解決存在的問題而采取的護(hù)理措施。

 E＝評(píng)價(jià)  記錄護(hù)理措施實(shí)施的結(jié)果，

系統(tǒng)記錄表格

  APIE表格 記錄內(nèi)容 護(hù)理程序步驟

  A(評(píng)估)   各班護(hù)士所收集的病人的主、客觀資料 評(píng)估

  P(問題)   護(hù)理診斷的名稱，以及問題的預(yù)期結(jié)果注除非   診斷和預(yù)期結(jié)果

  I(干預(yù))   為解決存在的問題而采取的護(hù)理措施   計(jì)劃和實(shí)施

  E(評(píng)價(jià))   評(píng)價(jià)病人對(duì)護(hù)理干預(yù)的反應(yīng)來確定護(hù)理干預(yù)的效果 評(píng)價(jià)

在此要強(qiáng)調(diào)護(hù)理實(shí)施這一內(nèi)容并不是課堂學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，但要明確護(hù)理實(shí)施護(hù)士必備的職業(yè)素質(zhì)，

護(hù)士需要具備1.豐富的專業(yè)知識(shí)，

2.熟練的操作技能

3.良好的人際溝通及計(jì)劃協(xié)調(diào)能力、

4.有關(guān)愛之心。

第六節(jié)  護(hù)理評(píng)價(jià)

護(hù)理評(píng)價(jià)(nursingevaluation)是將護(hù)理后服務(wù)對(duì)象的健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較并做出評(píng)定和修改。

 一、護(hù)理評(píng)價(jià)的目的及意義

  1．了解服務(wù)對(duì)象對(duì)健康問題的反應(yīng)

  2．驗(yàn)證護(hù)理效果

  3．調(diào)控護(hù)理質(zhì)量 

  4．積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 

二、評(píng)價(jià)過程

  (一)建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

有以下兩個(gè)方面：①確定評(píng)價(jià)階段所需收集資料的類型；②提供判斷服務(wù)對(duì)象健康資料的標(biāo)準(zhǔn)。

  (二)收集資料

  (三)評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)

1.列出實(shí)施護(hù)理措施后服務(wù)對(duì)象的反應(yīng)(服務(wù)對(duì)象實(shí)際行為的變化)。

2．將服務(wù)對(duì)象的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)比較，了解目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)。

預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度可分為三種：

①預(yù)期目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)；②預(yù)期目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)；③預(yù)期目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。

  (四)重審護(hù)理計(jì)劃 

1．在評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，對(duì)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)或未實(shí)現(xiàn)的原因進(jìn)行分析，找出問題之所在。可

  詢問的問題包括：

(1)所收集的基礎(chǔ)資料是否欠準(zhǔn)確?

(2)護(hù)理診斷是否正確?

(3)預(yù)期目標(biāo)是否合適?

(4)護(hù)理措施是否適當(dāng)?是否得到了有效落實(shí)?

(5)服務(wù)對(duì)象的態(tài)度是否積極，配合良好?

(6)病情是否已經(jīng)改變或有新的問題發(fā)生?原定計(jì)劃是否失去了有效性?

2．對(duì)健康問題重新估計(jì)后，作出全面決定。一般有以下四種可能：

(1)繼續(xù)：?jiǎn)栴}仍然存在，目標(biāo)與措施恰當(dāng)，計(jì)劃繼續(xù)進(jìn)行。

(2)停止：?jiǎn)栴}已經(jīng)解決，停止采取措施。  

(3)確認(rèn)或排除：對(duì)可能的問題，通過進(jìn)一步的收集資料，給予確認(rèn)或排除。

(4)修訂：對(duì)診斷、目標(biāo)、措施中不適當(dāng)之處加以修改。

  三、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)

    護(hù)理評(píng)價(jià)除評(píng)價(jià)個(gè)體目標(biāo)是否達(dá)到外，還應(yīng)評(píng)價(jià)并改善群體護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)可確保服務(wù)對(duì)象得到高質(zhì)量護(hù)理，它要求評(píng)價(jià)護(hù)理的三個(gè)方面：即結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果。結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)重點(diǎn)評(píng)價(jià)護(hù)理環(huán)境對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響；過程評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的規(guī)范行為；結(jié)果評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)如同護(hù)理程序中的評(píng)價(jià)。

評(píng)價(jià)可按時(shí)間分為以下幾類：

①  及時(shí)評(píng)價(jià)：護(hù)士實(shí)施護(hù)理程序的每一個(gè)步驟或每一項(xiàng)護(hù)理措施后，根據(jù)服務(wù)對(duì)象的反應(yīng)及病情變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。

②  階段評(píng)價(jià)：主管護(hù)士進(jìn)行了一個(gè)階段的工作之后進(jìn)行的評(píng)價(jià)。如同級(jí)護(hù)士互評(píng)、護(hù)士長的定期查房等。

③  最終評(píng)價(jià)：服務(wù)對(duì)象出院、轉(zhuǎn)科或死亡后的總體評(píng)價(jià)。

評(píng)價(jià)過程貫穿于護(hù)理程序的始終。

05級(jí)病例討論實(shí)踐課安排

方法：

1、 查閱一例以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ鞣椒ǖ淖o(hù)理個(gè)案資料,結(jié)合所學(xué)護(hù)理程序的知識(shí)(五個(gè)步驟),寫出學(xué)習(xí)體會(huì)（每人必做)。

要求:

（1)查閱近四年的護(hù)理雜志、網(wǎng)絡(luò)資料;

（2)學(xué)習(xí)體會(huì)主要寫從“個(gè)案資料”學(xué)到的知識(shí)；學(xué)后對(duì)護(hù)理程序工作方法的理解來闡述。

（3)2000字以上。

2、以上述作業(yè)為主題進(jìn)行課堂討論:

（1) 先由教研組老師選出20份完成較好的作業(yè)。

（2) 從中選拔6名優(yōu)秀者發(fā)言（同學(xué)選拔)。

（3) 每人8分鐘，教師評(píng)審打分

（4)評(píng)選出一等獎(jiǎng)一名；二等獎(jiǎng)兩名；三等獎(jiǎng)三名。

本章課總結(jié):

1、強(qiáng)調(diào)說明護(hù)理程序的概念，理清楚思路。

2、將護(hù)理程序五步驟：護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)連貫起來，說明它們之間的聯(lián)系。

3、對(duì)各節(jié)重點(diǎn)再次重復(fù)點(diǎn)明，或以提問的方式請(qǐng)同學(xué)說明。

概念：10′

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意義：5′

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特征：5′

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歷史：5′

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理論：15′

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定義2′

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內(nèi)容：8′

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方法：5′

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分類：5′

途徑：3′

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步驟：12′

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小節(jié)：5′

定義：5′

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意義：5′

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歷史：5′

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分類：25′

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組成：15′

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區(qū)別：10′

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注意：10′

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小節(jié)：5′

目的、意義：3′

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種類：2′

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順序10′

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目標(biāo)：15′

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措施：5′

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書寫：5′

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實(shí)施過程：

10′

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記錄：10′

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概念：2′

目的：3′

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過程：10′

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質(zhì)量評(píng)價(jià)：

5′

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學(xué)生講述

20′

討論：17′

總結(jié)：3′