第十章 泌尿系統(tǒng)疾病
實(shí)驗(yàn)?zāi)康?/b>
1．掌握急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎的病理變化及其臨床表現(xiàn)，熱悉新月體性腎小球腎炎的病變及臨床表現(xiàn)。
2．掌握急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎的病理變化及其臨床表現(xiàn)。
3．熟悉腎細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞瘤及膀胱癌的病理特點(diǎn)。
實(shí)驗(yàn)內(nèi)容
| 本科實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 | �？茖�(shí)驗(yàn)內(nèi)容 |
| 一、大體標(biāo)本 1．m.gydjdsj.org.cn/zhicheng/急性腎小球腎炎 2．慢性腎小球腎炎 3．急性腎盂腎炎 4．慢性腎盂腎炎 5．腎透明細(xì)胞癌 6．膀胱乳頭狀癌 7．腎母細(xì)胞瘤 二、幻燈片及組織切片 1．急性腎小球腎炎 2．快速進(jìn)行性腎小球腎炎 3．慢性腎小球腎炎 4．急性腎孟腎炎 5．慢性腎盂腎炎 6．腎透明細(xì)胞癌 7．膀胱乳頭狀癌 三、臨床病理討論(十一) | 一、大體標(biāo)本 1．急性腎小球腎炎 2．慢性腎小球腎炎 3．急性腎孟腎炎 4．慢性腎盂腎炎 5．腎透明細(xì)胞癌 6．膀胱乳頭狀癌 7．腎母細(xì)胞瘤 二、幻燈片及組織切片 1．急性腎小球腎炎 2．快速進(jìn)行性腎小球炎 3．慢性腎小球腎炎
三、臨床病理討論(十一) |
一、大體標(biāo)本
見上表。
二、組織切片
1．急性腎小球腎炎(acute diffuse proliferative glomerulonephritis)119＃
(1)低倍鏡觀察：多數(shù)腎小球體積增大毛細(xì)血管叢內(nèi)因系膜細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞增生生而細(xì)胞數(shù)目增多，毛細(xì)血管腔受壓閉塞，部分腎小球囊內(nèi)有少量中性白細(xì)胞及纖維素滲出物。
(2)近曲小管上皮細(xì)胞腫脹，胞漿顆粒狀(濁腫)，少數(shù)腎小管腔內(nèi)含有紅染均質(zhì)的蛋白物質(zhì)(透明管型)，有些腎小管腔內(nèi)可見紅細(xì)胞。
(3)腎間質(zhì)血管充血，有少量淋巴細(xì)胞和中性白細(xì)腦浸潤(rùn)。
(4)試問：其大體形態(tài)有何改變?臨床可能出現(xiàn)哪些表現(xiàn)?
2．快速進(jìn)行性腎小球腎炎(rapidly progressive glo~erulonephritis)120-1＃
(1)部分腎小球囊壁增厚，上皮細(xì)胞增生、纖維化，形成上皮性、纖維性新月體或環(huán)狀體，球囊腔變窄。部分新月體和環(huán)狀體與毛細(xì)血管叢粘連而使球囊腔閉塞；有的腎小球顯纖維化，有的腎小球毛細(xì)血管叢由于纖維化而呈分葉狀。
(2)部分腎小球呈代償性肥大，相應(yīng)腎小管代償性擴(kuò)張，腔內(nèi)含有透明管型或紅細(xì)胞。
(3)間質(zhì)纖維組織增生，血管充血，有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
(4)根據(jù)鏡下改變解釋臨床主要表現(xiàn)。
3．慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)121＃
(1)多數(shù)腎小球明顯纖維化，玻變；部分腎小球尚遺留有纖維性新月體或環(huán)狀體病變，病變腎小球相對(duì)集中，相應(yīng)腎小管萎縮消失。
(2)少數(shù)腎小球呈代償性肥大，相應(yīng)腎小管明顯擴(kuò)張，腔內(nèi)含有透明管型。
(3)間質(zhì)廣泛纖維組織增生，血管擴(kuò)張充血及較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
(4)根據(jù)鏡下病變，試聯(lián)系其大體形態(tài)有何改變?臨床可能出現(xiàn)哪些表現(xiàn)?如何解釋？
4．急性腎孟腎炎(acute pyelGephritis)122＃
(1)低倍鏡觀察：見腎組織內(nèi)病變呈灶性，主要分布在腎皮質(zhì)(為什么?)，累及腎小球及腎小球周周間質(zhì)。
(2)病灶區(qū)腎間質(zhì)中可見明顯充血，水腫，大量中性白細(xì)胞浸潤(rùn)；部分區(qū)域腎小球、腎小管壞死，腎小球結(jié)構(gòu)模糊，腎小管崩解，大量中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。
(3)間質(zhì)血管充血，腎小管內(nèi)可見各種管型。
(4)試問：此病臨床可出現(xiàn)何表現(xiàn)?
5．慢性腎盂腎炎(chronic pyelonephritis)123＃
(1)低倍鏡觀察：腎臟正常組織結(jié)構(gòu)破壞。病變呈不規(guī)則片狀分布。
(2)病變區(qū)腎小管萎縮或消失，腎小球纖維化、玻變；部分腎小管代償性擴(kuò)張、腔內(nèi)含有紅染均質(zhì)膠樣蛋白物質(zhì)，似甲狀腺濾泡膠樣管型，部分腎小球呈代償性肥大。
(3)腎間質(zhì)(包括皮質(zhì)、髓質(zhì))的纖維組織明顯增生，血管壁增厚，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞和少量中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。
(4)試與慢性腎小球腎炎比較病變和臨床有何區(qū)別。
6．腎細(xì)胞癌(renalcell carcinoma)124＃
(1)低倍鏡觀察：腎臟正常組織結(jié)構(gòu)已破壞，為癌組織取代。部分切片中可見癌組織壓迫周圍組織形成假包膜。
(2)高倍鏡下觀察：絕大部分癌細(xì)胞體積大，境界清楚，胞漿清亮而透明，排列成小團(tuán)狀，條索狀或腺管狀，核圓形或橢圓形，位于胞體中央或偏位。
(3)癌組織內(nèi)纖維間質(zhì)很少，但毛細(xì)血管很豐富。
(4)思考題：腎腺癌可呈現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)？ www.med126.com;
7．膀胱移行細(xì)胞癌(transitionalcell carcinoma Of the bladder)37＃
(1)大體觀察：癌組織藍(lán)染，呈乳頭狀結(jié)構(gòu)。
(2)低倍鏡下觀察：癌組織呈乳頭結(jié)構(gòu)，由分化較好的移行上皮組成。乳頭細(xì)長(zhǎng)，纖維血管間質(zhì)構(gòu)成乳頭的軸心，表面為癌細(xì)胞覆蓋，有處可見癌細(xì)胞向深部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，呈實(shí)體巢狀結(jié)構(gòu)。
(3)高倍鏡下觀察：癌細(xì)胞為梭形或柱狀，排列紊亂，極向消失，癌細(xì)胞胞漿淡紅，邊界不清，核圓形、橢圓形或梭形，淡染，可見核仁，有核分裂。
(4)間質(zhì)血管充血、淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
(5)思考題：膀胱癌可出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)?
三、臨床病理討論(十一)
患者：韋XX，男，28歲，2001年7月25日入院。主訴：反復(fù)浮腫8個(gè)月，呼吸困難， 四肢抽搐1小時(shí)。
現(xiàn)病史：患者2000年12月開始眼瞼及下肢浮腫，未加注意，直到2001年2月就診。查小便蛋白（++)，血壓為235/182mmHg，診斷為慢性腎炎，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，近10天小便少，2～3次/日，每次200ml，食欲差，一小時(shí)前因呼吸困難，四肢抽搐急診入院。
既往史：無急性腎炎及咽喉痛病史。
體查：T：37.4℃、R：28次/分、P：120/分、BP：182/106mmHg，神志清合作，呼吸促而深長(zhǎng)，面部高度浮腫，雙下肢凹陷性水腫，心律為112次/分，化驗(yàn)：NPN 51mmol/L，T—C02：8mmol/L。
留醫(yī)經(jīng)過：入院后給予糾正酸中毒、降血壓、利尿等治療，病情反反復(fù)復(fù)，時(shí)好時(shí)壞，曾出現(xiàn)心力衰竭，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)。8月29日病情惡化，顏面四肢高度浮腫，每日尿量300ml，NPN：38mmol/L，T-C02：8mmol/L，尿蛋白(++)，BP：167/106mmHg，雖經(jīng)積極治療，病情仍日趨嚴(yán)重。9月14日起嗜睡，9月17日呼吸促而深長(zhǎng)40次/分，端坐呼吸，雙肺聞干、濕性羅音，口唇輕度發(fā)紺，經(jīng)用強(qiáng)心藥未見好轉(zhuǎn)，大便解出少許黑褐色粘液，查大便潛血(+++)，11時(shí)呈潮式呼吸，心率減慢，隨即呼吸心跳停止死亡。
尸解所見：
體表檢查：全身明顯浮腫，腹部隆起，腹腔內(nèi)有淡黃色澄清液體約500ml，胸腔內(nèi)兩肺與胸壁廣泛性纖維粘連。
各臟器病變：
1．腎：兩腎明顯縮小，左腎重47克，右腎重52克(正常兩側(cè)共重390克)，表面呈細(xì)顆粒狀。切面皮質(zhì)明顯變薄(厚約0.2cm)。
鏡下：大部分腎小球纖維化，所屬腎小管萎縮，僅少數(shù)腎小球呈代償性肥大，腎小管擴(kuò)張，小管上皮濁腫，腔內(nèi)可見蛋白管型，間質(zhì)纖維增生，其中散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，葉間動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織增生、壁增厚入球小動(dòng)脈壁透明變性。
診斷：慢性腎小球腎炎
2．心：增大為死者右拳1.5倍，重305克(正常250~300克)心室肌壁左側(cè)厚1cm，心腔擴(kuò)大，右側(cè)厚0.2cm各瓣膜均菲薄而透明，升主動(dòng)脈內(nèi)膜見個(gè)別黃色突起斑塊，心冠狀動(dòng)脈前降支管壁呈偏心性增厚。
鏡下：心肌纖維分散，間質(zhì)水腫，冠狀動(dòng)脈前降支一側(cè)管壁明顯增厚，管腔狹窄，內(nèi)膜 纖維組織明顯增生及類脂質(zhì)沉積。主動(dòng)脈內(nèi)膜灶性纖維組織增生，透明變性及膽固醇沉著。
診斷：左心室肥大擴(kuò)張
3．肺：兩肺明顯腫脹，表面附著多數(shù)纖維條索，肺膜有多數(shù)斑點(diǎn)狀出血，尤以左肺下葉為明顯，肺切面淡紅色擠壓時(shí)有多量淡紅色泡沫狀液體流出，氣管內(nèi)有多量泡沫樣痰液，喉頭輕度水腫。
鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管及肺靜脈分支擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)充滿淡紅色的水腫液，部分肺泡壁內(nèi)充滿紅細(xì)胞。
診斷：肺淤血，肺水腫
4．胃腸道：胃粘膜稍腫脹，見散在斑點(diǎn)狀出血，小腸及結(jié)腸粘膜皺折加寬，明顯腫脹， 半透明，粘膜面見散在出血點(diǎn)。
鏡下：腸壁粘膜下層及肌層水腫，尤以粘膜下層為明顯。
診斷：出血性胃腸炎
5．腦：蛛網(wǎng)膜下腔液體增多，腦回輕度加寬，小腦扁桃體有輕度壓跡。
鏡下：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管間隙擴(kuò)張。
診斷：高血壓性腦病
討論題
1．寫出病理診斷。
2．結(jié)合臨床及尸解所見，分析死者疾病的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過(說明臨床表現(xiàn)及尸解各臟器變化是如何發(fā)生的)。
3．患者的主要病癥及死亡原因是什么?
