第十七章 臨終護(hù)理 第一節(jié) 臨終病人的護(hù)理 一、瀕死及死亡的定義 1、瀕死dying 即臨終，指病人已接受治療性和姑息性治療后，雖然意識(shí)清楚，但病情加速變化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。 2、死亡 傳統(tǒng)觀念是將心跳、呼吸停止作為判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)。 死亡分為三類： 臨床死亡 指呼吸、心跳停止，但神經(jīng)細(xì)胞未完全死亡，及時(shí)進(jìn)行心腦肺復(fù)蘇可以成功。 社會(huì)死亡 心肺復(fù)蘇成功，但腦復(fù)蘇不全，成為對(duì)社會(huì)無(wú)用的植物人。 生物學(xué)死亡 呼吸、心跳停止，腦復(fù)蘇失敗，包括大腦、m.gydjdsj.org.cn/Article/中腦、小腦、腦干發(fā)生不可逆死亡。 3、腦死亡的標(biāo)準(zhǔn) 1)無(wú)感受性及反應(yīng)性（unreceptivity and unresponsiticity) 2)無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸（no movements or breathing) 3)無(wú)反射（no reflexes) 4)腦電波平坦（fiat E.E.G) 上述標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)反復(fù)復(fù)查無(wú)變化，并排除體溫過(guò)低（低于32℃)及中樞神經(jīng)抑制劑的影響，即可作出腦死亡的診斷。 二m.gydjdsj.org.cn/sanji/、死亡過(guò)程的分期 （一)瀕死期（agonal stage) 又稱臨終狀態(tài)，為可逆階段。 （二)臨床死亡期（clinical death stage) （三)生物學(xué)死亡期（biological death stage) 早期尸體現(xiàn)象 1、尸冷（algor mortis) 死后10h溫度下降速度1℃／h，10h后0.5℃／h 2、尸斑（livor mortis) 死后2－4h 3、尸僵（rigor mortis) 死后1－3h開(kāi)始，12－16h高峰，24h減弱 晚期尸體現(xiàn)象 尸體腐敗（postmortem decomposition) 死后24h出現(xiàn)。表現(xiàn)為尸臭、尸綠。 三、臨終關(guān)懷 1、定義 臨終關(guān)懷（hospice care) 又稱善終服務(wù)。是向臨終病人及家屬提供一種全面的照顧，包括生理、心理、社會(huì)等方面，使臨終病人的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，家屬身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人在臨終時(shí)能夠無(wú)痛苦、安寧、舒適的走完人生的最后旅程。 2、臨終關(guān)懷的興起與發(fā)展 3、臨終關(guān)懷的組織形式 1)臨終關(guān)懷專門(mén)機(jī)構(gòu) 2)綜合性醫(yī)院設(shè)立臨終關(guān)懷病房 3)居家護(hù)理 4、臨終關(guān)懷的理念 1)以治療為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?duì)癥為主的照料 2)以延長(zhǎng)病人生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪说纳|(zhì)量 3)尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利 4)注重臨終病人家屬的心理支持 5、美國(guó)的臨終護(hù)理 6、我國(guó)的臨終護(hù)理 第二節(jié) 臨終病人和家屬的護(hù)理 一、 臨終病人生理反應(yīng)和護(hù)理 （一)評(píng)估 1、肌肉張力喪失 大小便失禁，吞咽困難，軟弱無(wú)力，希氏面容 2、胃腸道蠕動(dòng)減弱 惡心、嘔吐、食欲不振 3、循環(huán)功能減退 皮膚蒼白、濕冷、大量出汗、紫紺、脈搏快弱、血壓低 4、呼吸功能減退 頻率由快變慢，深度由深變淺，鼻翼呼吸，潮式呼吸，張口呼吸，呼吸停止；痰鳴音 5、感知覺(jué)、意識(shí)改變 視覺(jué)減退，聽(tīng)覺(jué)消失 6、疼痛 疼痛面容 7、臨近死亡的體征 反射消失，肌張力消失，脈搏快弱，血壓降低，呼吸急促，潮式呼吸，皮膚濕冷。呼吸先停止，隨后心跳停止 （二)護(hù)理措施 1、促進(jìn)病人舒適 1)維持良好、舒適的體位 2)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡 3)重視口腔護(hù)理，保持口腔清潔 2、增進(jìn)食欲，營(yíng)養(yǎng)支持 1)解釋惡心、嘔吐的原因 2)注意食物的色、香、味，少量多餐 3)給與流質(zhì)、半流質(zhì)飲食 4)觀察病人電解質(zhì)指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)狀況 3、促進(jìn)血液循環(huán) 1)觀察T、P、R、Bp，皮膚色澤、溫度 2)加強(qiáng)保暖 3)注意皮膚清潔、干燥 4、改善呼吸功能 1)保持空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣 2)神志清醒者，半坐臥位；昏迷者，側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè) 3)吸痰 4)吸氧 5、減輕感、知覺(jué)改變的影響 1)提供合適環(huán)境 2)濕紗布拭去眼部分泌物 3)避免在周圍竊竊私語(yǔ) 6、減輕疼痛 1)觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度 2)協(xié)助病人選擇減輕疼痛的有效方法 3)非藥物鎮(zhèn)痛方法 4)與病人溝通，轉(zhuǎn)移注意力 二、臨終病人的心理變化和護(hù)理 當(dāng)一個(gè)人接近死亡時(shí)，其心理反應(yīng)的過(guò)程可分為五個(gè)階段： （一)否認(rèn)期（denial) 1、表現(xiàn) 拒絕接受事實(shí)，是一種防衛(wèi)機(jī)制 2、護(hù)理 1)真誠(chéng)的態(tài)度，不揭穿病人，也不欺騙病人 2)經(jīng)常陪伴病人 3)注意自己的言行 （二)憤怒期（angor) 1、表現(xiàn) 生氣和激怒 2、護(hù)理 1)傾聽(tīng)病人的感受，允許病人宣泄內(nèi)心的不快 2)防止意外事故的發(fā)生 3)做好家屬的工作 （三)協(xié)議期（bargaining) 1、表現(xiàn) 接受臨終事實(shí) 2、護(hù)理 1)這一期的治療是積極的 2)給與指導(dǎo)、關(guān)心，盡量滿足病人的要求 3)鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心的感受 4)引導(dǎo)病人，減輕壓力 （四)憂郁期（depression) 1、表現(xiàn) 悲傷、退縮、情緒低落、沉默 2、護(hù)理 1)給與同情和照顧，經(jīng)常陪伴病人 2)允許病人進(jìn)行宣泄 3)注意安全 4)協(xié)助、鼓勵(lì)病人保持身體清潔、舒適 （五)接受期（acceptance) 1、表現(xiàn) 情感減退，等待死亡的到來(lái) 2、護(hù)理 1)尊重病人，給與一個(gè)安靜單獨(dú)的環(huán)境 2)對(duì)病人關(guān)心、支持，加強(qiáng)生活護(hù)理 三、臨終病人家屬的護(hù)理 1臨終病人家屬的護(hù)理 1)滿足家屬照顧病人的需要 2)鼓勵(lì)家屬表達(dá)感情 3)指導(dǎo)家屬對(duì)病人的生活照料 4)協(xié)助維持家庭的完整性 5)滿足家庭本身的生活需求 2、護(hù)理人員對(duì)臨終病人死亡心理反應(yīng) 通常會(huì)感到沉悶、壓抑、無(wú)助，悲哀 第三節(jié) 死亡后的護(hù)理 死亡后護(hù)理包括死亡者的尸體護(hù)理和死者家屬的護(hù)理。 一、尸體護(hù)理（postmortem care) 1、目的 維持尸體外觀，易于辯認(rèn)；安慰病人 2、評(píng)估 1)病人的診斷、治療、搶救過(guò)程、死亡原因及時(shí)間 2)尸體的清潔度、有無(wú)傷口、引流管等 3)死者家屬對(duì)死亡的態(tài)度 3、計(jì)劃 尸體識(shí)別單3張，屏風(fēng)，必要時(shí)備隔離衣和手套 4、實(shí)施 | 
