2019護(hù)士資格考試內(nèi)科輔導(dǎo)：肺炎病人的護(hù)理
肺炎病人的護(hù)理
本節(jié)考點(diǎn)：肺炎病人護(hù)理，其中休克型肺炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施為重點(diǎn)
肺炎是由多種病原菌引起的肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)內(nèi)的急性滲出性炎癥。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。
一、按解剖位置分類
(一)按解剖位置分類
1.大葉性肺炎 炎癥起于肺泡，通過肺泡間孔向其他肺泡蔓延，以致一個肺段或肺葉發(fā)生炎癥(肺實(shí)變)，故又稱為肺泡性肺炎。致病菌多為肺炎球菌。
2.小葉性肺炎 病原體經(jīng)支氣管入侵播散引起細(xì)支氣管，終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，又稱為支氣管肺炎。常繼發(fā)于其他疾病，可由細(xì)菌、病毒及支原體引起。
3.間質(zhì)性肺炎 為肺間質(zhì)的炎癥。
(二)按病因?qū)W分類
細(xì)菌性肺炎最為常見，其次為病毒、支原體、真菌、立克次體、衣原體均可引起肺炎。細(xì)菌性肺炎最常見的病原菌是肺炎球菌，其次為葡萄球菌、肺炎桿菌。
(三)根據(jù)感染來源分類
1.社區(qū)獲得性肺炎 在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。
2.醫(yī)院獲得性肺炎 病人入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而在入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生肺炎。常見病原菌為革蘭陰性桿菌，包括綠膿桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌等。
二、肺炎鏈球菌肺炎的護(hù)理肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌所引起的肺炎，典型病變呈大葉性分布。臨床表現(xiàn)以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、及咳鐵銹色痰為特點(diǎn)。
(一)病因及發(fā)病機(jī)制
當(dāng)全身抵抗力低下時，特別是上呼吸道感染后，使呼吸道防御功能受損而發(fā)病。受涼、淋雨、過勞、酒醉、長期臥床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。病人多見于既往健康的男性青壯年。
(二)臨床表現(xiàn)
1.癥狀 典型表現(xiàn)起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，數(shù)小時內(nèi)體溫可高達(dá)39～41℃，呈稽留熱型。全身肌肉酸痛，患側(cè)胸痛明顯，咳嗽時加劇。干咳，少量黏痰，典型者在發(fā)病2～3天時咯鐵銹色痰。偶有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。感染嚴(yán)重病人可出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安、嗜睡、譫妄、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。嚴(yán)重感染中毒病人易發(fā)生休克型肺炎，表現(xiàn)煩躁不安、意識模糊、嗜睡、面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或無尿�？梢泽w溫不升，常無咳嗽、咳痰現(xiàn)象。
2.體征 肺實(shí)變時表現(xiàn)為患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，語顫增強(qiáng)，叩診濁音，聽診出現(xiàn)支氣管呼吸音，干濕性啰音，累及胸膜時，可聞胸膜摩擦音。休克型肺炎出現(xiàn)休克體征。病變廣泛者可因缺氧而引起氣急和發(fā)紺。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時心律不齊。
(三)輔助檢查
1.血象檢查 白細(xì)胞計數(shù)可達(dá)1O×109～20×109/L，中性粒細(xì)胞比例增多，在80%以上，伴有核左移和(或)細(xì)胞內(nèi)中毒性顆粒。
2.X線胸片 早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。病情發(fā)展，肺段或肺葉出現(xiàn)淡薄、均勻陰影，實(shí)變期可見大片均勻致密的陰影。
(四)治療原則
1.抗生素治療，首選青霉素治療，對青霉素過敏或耐藥者，可用紅霉素、林可霉素等藥物。如抗生素治療有效，24～72小時后體溫即可恢復(fù)正常，抗生素療程一般為7天，或熱退后3天即可停藥，改為口服用藥，維持?jǐn)?shù)天。
2.盡量不用退熱藥，避免大量出汗，影響臨床判斷。禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。有發(fā)紺情況，應(yīng)予以吸氧，如發(fā)紺明顯且病情不斷惡化者，可進(jìn)行機(jī)械通氣。
3.休克型肺炎末梢循環(huán)衰竭時，首先應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整;使用適量的血管活性藥物，維持收縮壓在12～13.3kPa(90～100mmHg)，同時宜選用2～3種廣譜抗生素聯(lián)合、大劑量、靜脈給藥。對嚴(yán)重者可考慮使用糖皮質(zhì)激素;注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。
(五)護(hù)理措施
1.緩解不適，促進(jìn)身心休息
(1)病人應(yīng)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)、高熱、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，鼓勵多飲水，每日飲水量在1500～2000ml。
(2)高熱寒戰(zhàn)時可用暖水袋或電熱毯等保暖，適當(dāng)增加被褥。
(3)高熱者于頭部、腋下、腹股溝等處置冰袋，或酒精擦浴降溫，或按醫(yī)囑給予小劑量退熱劑。退熱時需補(bǔ)充液體，以防虛脫。
(4)胸痛時囑病人患側(cè)臥位。
2.促進(jìn)排痰，改善呼吸氣急者給予半臥位，或遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，流量2～4L/min。痰粘不易咯出時，可鼓勵病人多飲水，亦可給予蒸汽或超聲霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，以稀釋痰液，并配合翻身拍背促進(jìn)痰液排出。
3.密切觀察生命體征和神志、尿量的變化，下列情況應(yīng)考慮有中毒型肺炎的可能：①出現(xiàn)精神癥狀;②體溫不升或過高;③心率>140次/分;④血壓逐步下降或降至正常以下;⑤脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，冷汗多，發(fā)紺，一般情況衰竭;⑥白細(xì)胞過高(>30×109/L)或過低(<4×109/L)。
4.中毒型肺炎的搶救與護(hù)理
(1)病人應(yīng)平臥，頭部抬高15°：保溫、給氧;
(2)迅速建立兩條靜脈通道，保證液體及藥物輸入，輸液速度不宜過快。
(3)嚴(yán)密觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，記錄24小時出入量;同時配合醫(yī)師做好搶救工作。
(4)進(jìn)行抗休克與抗感染治療：
①糾正血容量：補(bǔ)充水分，一般先靜脈輸給5%葡萄糖氯化鈉溶液或低分子右旋糖酐，以維持血容量，減低血液黏度，預(yù)防血管內(nèi)凝血;
�、诎瘁t(yī)囑給以血管活性藥(如異丙基腎上腺素等)，使收縮壓維持在12～13.3kPa左右，或用血管擴(kuò)張藥改善微循環(huán);嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化;
③注意水電解質(zhì)和酸堿失衡;輸液不宜太快，以免發(fā)生心力衰竭和肺水腫，如血容量已補(bǔ)足而24小時尿量仍少于400ml，應(yīng)考慮有腎功能不全;
④監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì);
�、菘垢腥局委煟喊瘁t(yī)囑定時給予抗生素，并注意其不良反應(yīng)。
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