由非穩(wěn)態(tài)濃度計(jì)算 清除率也可由非穩(wěn)態(tài)濃度求得。例如，對(duì)3名體重均為70kg的病人以茶堿36mg/h(氨茶堿為45mg/h)靜脈輸注后12小時(shí)所測(cè)得的茶堿濃度來說。對(duì)茶堿來講，不同病人間的清除率具有高度差異性，而表觀分布容積則相對(duì)穩(wěn)定(0.5L/kg)。A，B，C三個(gè)病人的清除率分別為20ml/min，40ml/min和80ml/min。病人A靜脈輸注超過24小時(shí)即達(dá)到中毒水平，病人B在治療窗范圍內(nèi)并達(dá)到穩(wěn)態(tài)水平。病人C的血濃度正好超過治療窗的低限，該濃度對(duì)某些病人來講則處于亞治療水平(圖303-1)。
圖303-1 病人A，B，C的茶堿清除率分別是20，40，80ml/min，在茶堿以36mg/h的速度靜脈輸注時(shí)的血漿茶堿濃度。虛線表示清除率為0，陰影部分指治療范圍為5～20mg/L。
在開始靜脈輸注后12小時(shí)，病人C的血藥濃度已接近穩(wěn)態(tài)，因而清除率可利用穩(wěn)態(tài)近似值加以計(jì)算而得。而病人A和病人B的血藥濃度雖未接近穩(wěn)態(tài)，但是其所達(dá)到的水平確能提供某些信息。預(yù)期的濃度可用下式算出：
R -CL
C＝──·〔1-e──·tinf)〕 (6)
CL V
式中R為輸注速率，tinf為輸注持續(xù)時(shí)間。穩(wěn)態(tài)濃度是R/CL。病人B的觀察濃度與由平均參數(shù)值推算的預(yù)期值一致，表明它的穩(wěn)態(tài)濃度接近15mg/L(83μmol/L)。對(duì)病人A來講，此時(shí)的觀察濃度是12mg/L(67μmol/L)，高于預(yù)期值，而接近于沒有消除發(fā)生(即清除率為零時(shí))的濃度預(yù)期值(15mg/L)(圖301-1虛線所示)。由于分析方面和其他方面誤差的存在，醫(yī)生必須假定這一穩(wěn)態(tài)濃度已處于中毒范圍是可能的，應(yīng)當(dāng)考慮降低給藥速率，而且還應(yīng)再次測(cè)血樣濃度。然而，真正的穩(wěn)態(tài)濃度仍未能確定。
濃度-依賴的動(dòng)力學(xué)
苯妥英這樣的藥物具有濃度依賴性清除率，上述討論不能適用，必須用Michaelis-Menten酶動(dòng)力學(xué)原理來處理，因而，血藥濃度監(jiān)測(cè)特別有用。
復(fù)雜化因素
活性代謝物的存在使血漿濃度監(jiān)測(cè)變得復(fù)雜化。例如，抗心律失常藥普魯卡因胺在體內(nèi)經(jīng)乙�；纬苫钚源x物N-乙酰普魯卡因胺。乙�；俾视捎诖嬖谥z傳差異而變化。約占藥物的2/3以原型(普魯卡因胺)經(jīng)腎排泄，而其余部分幾乎都以乙酰化代謝物經(jīng)腎排泄。那些迅速乙�；⒕哂心I功能受損的病人普魯卡因胺的治療療效和血漿濃度的關(guān)系可以預(yù)料將會(huì)不同于慢乙酰化且腎功能正常的病人。二者均應(yīng)對(duì)普魯卡因胺及其代謝產(chǎn)物進(jìn)行監(jiān)測(cè)，特別是患有腎臟疾病的病人。
藥物效應(yīng)延遲也可能使血漿濃度監(jiān)測(cè)復(fù)雜化，地高辛對(duì)心臟的效應(yīng)遲緩是由于藥物分布到作用部位需要相當(dāng)時(shí)間所致。因此，測(cè)定地高辛濃度不應(yīng)在用藥后6小時(shí)之內(nèi)，即使靜脈注射也是如此，因?yàn)槟菚r(shí)之前，變化迅速，測(cè)定的血漿濃度不能反映作用部位的濃度。
