短暫性腦缺血性發(fā)作(TIA)指突然發(fā)病而歷時短暫的局灶性神經(jīng)功能異常，后者反映頸內(nèi)動脈-大腦中動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)區(qū)域內(nèi)的暫時性功能障礙。
大多數(shù)短暫性腦缺血性發(fā)作(TIA)是由腦栓塞所造成，栓子來源于頸部的頸動脈或椎動脈的動脈粥樣硬斑塊的潰瘍面，或較少見地來自有病心臟內(nèi)的附壁血栓。某些TIA是由于經(jīng)過狹窄的動脈的血流有短暫的降低。
高血壓癥，動脈粥樣硬化，心臟疾病，糖尿病以及血紅細(xì)胞增多癥都易促成TIA的發(fā)生。TIA在中年人和老年人中最為常見，但偶爾亦可見于患有嚴(yán)重心血管疾病發(fā)生栓塞，或血細(xì)胞壓積很高的兒童。
鎖骨下動脈盜血綜合征是一種罕見的情況，在椎動脈起源處近端發(fā)生狹窄的鎖骨下動脈，當(dāng)上肢進(jìn)行活動的時候，可從椎動脈處"盜血"使血液從椎動脈逆流供應(yīng)上肢。在血管造影時看到的在椎動脈與狹窄的鎖骨下動脈之間的血流逆行的證據(jù)不能作為診斷依據(jù)，如果沒有臨床體征提示在受損側(cè)上肢運動時引起了椎-基底動脈系統(tǒng)的缺血。
癥狀和體征
TIA起病突然，持續(xù)2～30分鐘或更長些(很少超過1小時或2小時)，然后消退，不留下持久的神經(jīng)障礙；在整個發(fā)作中，意識保存。如果TIA持續(xù)達(dá)數(shù)小時，即便沒有留下持久的神經(jīng)障礙，在事后進(jìn)行的腦CT或MRI上可能會看到梗塞灶。
癥狀和腦卒中的表現(xiàn)相同，只是歷時短暫。當(dāng)頸動脈系統(tǒng)被累及時，癥狀一般都是單側(cè)性的。病變同側(cè)的單眼失明，配合對側(cè)的偏身輕癱，往往伴有感覺異常，是典型的表現(xiàn)，但更為常見的是不完全的癥狀。當(dāng)椎-基底動脈系統(tǒng)(供應(yīng)腦干，小腦，部分顳葉，雙側(cè)枕葉)被累及時，癥狀反映出腦干的功能障礙�？砂l(fā)生精神錯亂，眩暈，雙眼失明，復(fù)視以及單側(cè)或雙側(cè)(更多見)的肢體無力或感覺異常。口齒含糊(吶吃)在頸動脈或椎-基底動脈受累及時都可發(fā)生。
傾跌發(fā)作是指神志清醒的病人突然雙腿發(fā)軟，傾跌倒地，往往被認(rèn)為是由椎-基底動脈缺血所造成，但這種常見情況的確切病因還不肯定。
病人可以每天有若干次TIA，或若干年內(nèi)只有二三次發(fā)作。在頸動脈系統(tǒng)TIA中，反復(fù)發(fā)作的癥狀通常都相似，但在椎-基底動脈TIA中，前后各次發(fā)作的癥狀可稍有變動。TIA病例發(fā)生腦卒中的危險性顯著增高，應(yīng)按緊急的原則對可能的病因進(jìn)行評估。
診斷和治療
有時候必須與癲癇抽搐發(fā)作，腦腫瘤，偏頭痛，美尼埃病，其他類型的眩暈以及糖尿病患者中胰島素過多癥作鑒別。無創(chuàng)傷性多普勒超聲檢查，磁共振血管造影術(shù)(MRA)，或有創(chuàng)性動脈造影術(shù)可證實動脈狹窄的存在，并確定有病變的動脈；在考慮進(jìn)行頸動脈外科治療之前，這種客觀的證實是必需的。當(dāng)鎖骨下動脈有閉塞時，病側(cè)上臂的血壓明顯低于對側(cè)。如懷疑心源性栓塞時應(yīng)作心動超聲檢查。www.med126.com
應(yīng)檢查有否基本的危險因素(表174-2)，并盡可能進(jìn)行治療。
在頸動脈TIA病例中，如果證實動脈的閉塞程度＞70%，或病變側(cè)頸動脈內(nèi)存在潰瘍性斑塊，則進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜離手術(shù)，與單獨應(yīng)用內(nèi)科治療相比，能顯著地減少發(fā)生腦卒中的機會。如果頸動脈閉塞程度＜30%，以內(nèi)科治療較為適宜。對介乎30%～70%之間的動脈閉塞，目前未能確定最佳的治療方案。若干隨機的多中心的試用研究指出對頸動脈狹窄＞60%但無癥狀的病例，頸動脈內(nèi)膜剝離手術(shù)能降低TIA與腦卒中發(fā)生的危險性。不過，在這種病例中進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝離手術(shù)是有爭議的，因為危險/效益的比例很狹窄，須依據(jù)病例的選擇，以及要求施行手術(shù)的致殘與致死率＜3%。
如果動脈閉塞發(fā)生在顱內(nèi)，或在椎-基底動脈內(nèi)，或椎動脈與頸動脈都有病變，而病人又無高血壓癥，則可以應(yīng)用抗血小板藥物或抗凝藥物治療。對近期內(nèi)每天多次發(fā)作者開始時可使用肝素；若發(fā)作次數(shù)不多則可以考慮應(yīng)用華法林類藥物�？鼓委熅S持時間的長短全憑醫(yī)生的經(jīng)驗；往往是連續(xù)應(yīng)用抗凝劑2～3個月，然后試行停藥。對繼發(fā)于動脈粥樣硬化性血栓形成，偶有TIA的病例，大多數(shù)學(xué)者在開始應(yīng)用抗凝劑之前，先試用抗血小板藥物。除非有特殊的禁忌證，抗血小板藥物可無限期連續(xù)使用。首選藥物為阿司匹林650～1300mg/d，或噻氯匹定250mg，每日2次；阿司匹林最適宜的劑量尚無一致的定論。磺吡酮，雙嘧達(dá)莫和氯貝丁酯的效果尚未確立。
頸外動脈與大腦中動脈之間的手術(shù)吻合或搭橋手術(shù)一般都無效，但在一些需要立即閉塞頸動脈，或側(cè)支循環(huán)不足雖經(jīng)抗凝治療癥狀無好轉(zhuǎn)的頸動脈閉塞的選擇性病例中，搭橋手術(shù)可能有益。
