急性肺炎（Acute Pneumonia)是小兒時期常見的疾病，重癥肺炎是嬰幼兒時期主要死亡原因之一，近年來采用中西醫(yī)結(jié)合治療，其病死率已有明顯下降。臨床常以病理、病原、病情及病程分類，嬰幼兒以急性支氣管肺炎為多見。本節(jié)主要闡述小兒支氣管肺炎。
一、病因
病原體 病毒是本病發(fā)生的主要病原體。以往，我國北方地區(qū)以腺病毒3、7型多見，且7型多致重癥肺炎；近來，腺病毒感染有下降趨勢，而合胞病毒上升至首位，其它如副流感病毒、流感病毒、輪狀病毒等感染的肺炎亦有報導(dǎo)。
引起支氣管肺炎的細(xì)菌很多，多繼發(fā)于病毒感染、亦有原發(fā)即為細(xì)菌感染者。常見的細(xì)菌有肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等，流感桿菌亦可致肺炎，其它細(xì)菌感染少見。
肺炎支原體肺炎多見于年長兒，而霉菌性肺炎多見于長期濫用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素的嬰幼兒、營養(yǎng)不良患兒。
（二)誘發(fā)因素
1.小兒呼吸道生理解剖因素 鼻咽、氣管及支氣管狹窄，粘液分泌少，纖毛運動差，肺組織分化不全、彈力纖維不發(fā)達(dá)，代償能力差，肺泡少而間質(zhì)發(fā)育旺盛，故含氣少血多，這些特點在嬰兒期表現(xiàn)更為突出。加之免疫功能尚未充分發(fā)育，因此，容易患?xì)夤芊窝住?/P>
2.疾病影響 機體本身的健康狀況，與肺炎的發(fā)生有密切的關(guān)系。特別是營養(yǎng)不良，佝僂病、貧血、先天性心臟病、腦發(fā)育不全等機體抵抗力、免疫力低下的情況下容易發(fā)病。
3.環(huán)境因素 如氣候驟變，居室通風(fēng)不良、空氣污濁等。
二、病理生理及發(fā)病機制
�。ㄒ�)感染中毒 可引起高熱、精神不振，食欲減退，以及其他器官系統(tǒng)的損害。
當(dāng)炎癥經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管向下蔓延至肺泡，則形成肺炎。此時支氣管粘膜亦多有炎癥、水腫而使支氣管管腔變窄，肺泡壁因充血而增厚，肺光內(nèi)充滿炎性滲出物，從而妨礙了通氣，亦使氣體彌散阻力增加，小支氣管管腔分泌物的集聚，加上纖毛發(fā)育、活動能力差，清除分泌物能力弱等，使小氣管腔變得更為狹窄，甚至堵塞，致肺部發(fā)生阻塞性肺氣腫或局限性肺不張，進(jìn)一步加重了通氣和氣體彌散障礙，最后導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，影響全身代謝過程和重要器官的功能。
�。ǘ�)低氧血癥 當(dāng)空氣進(jìn)入肺泡及氧自肺泡彌散至血流發(fā)生障礙時，血液含氧量減少，動脈血氧分壓（PaO2)動脈血氧飽和度（SaO2)降低，S aO2低于85%，稱為低氧血癥，還原血紅蛋白>5.0g/dl（50G/L)時，出現(xiàn)紫紺。二氧化碳排出亦嚴(yán)重障礙，則易發(fā)生呼吸衰竭。
�。ㄈ�)心血管系統(tǒng) 低氧血癥及二氧化碳潴留可引起肺小動脈反射性收縮，使肺循環(huán)壓力增高，形成肺動脈高壓而使右心負(fù)荷加重。另外，病原體毒素可作用于心肌引起中毒性心肌炎。肺動脈高壓和中毒性心肌炎是心力衰竭的主要誘發(fā)因素。重癥肺炎可有微循環(huán)障礙，由于嚴(yán)重缺氧，酸中毒及病原體毒素等的作用，均可引起微小動脈痙攣，血液淤滯，血流速度減慢，動靜脈短路開放，血液與細(xì)胞間的物質(zhì)交換發(fā)生障礙，細(xì)胞缺氧，二氧化碳不能排出。至晚期毛細(xì)血管擴張，血流速度減慢，動靜脈短路開放，血液與細(xì)胞間的物質(zhì)交換發(fā)生障礙，細(xì)胞缺氧，二氧化碳不能排出。至晚期毛細(xì)血管擴張，血流停滯，血管中液體滲入組織間隙發(fā)生組織水腫，血液濃縮，有效血循環(huán)量減少，回心血量減少，心搏出量下降而出現(xiàn)休克，或使心力衰竭加重。微循環(huán)障礙還可引起休克。
�。ㄋ�)神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧及二氧化碳潴留可使腦毛細(xì)血管擴張，血腦屏障通透性增加，腦細(xì)胞代謝發(fā)生障礙。鈉泵失靈，不能排鈉保鉀，腦細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留，引起腦水腫甚至腦疝，可使呼吸中樞受抑制，發(fā)生中樞性呼吸衰竭，加重肺炎。
�。ㄎ�)酸堿平衡失調(diào) 嚴(yán)重缺氧時，體內(nèi)需氧代謝發(fā)生障礙，酸性代謝產(chǎn)物增加。肺炎時由于患兒高熱、進(jìn)食少、饑餓及脫水等因素常可引起代謝性酸中毒，同時由于二氧化碳潴留還可發(fā)生呼吸性酸中毒。因此重癥肺炎常同時存在不同程度的代謝性和呼吸性酸中毒。
（六)胃腸道功能紊亂 低氧血癥及病原體毒素作用可致胃腸道功能紊亂，毛細(xì)血管通透性增加，引起消化道出血，甚至引起中毒性腸麻痹。
三、臨床表現(xiàn)
由于病原體、機體反應(yīng)不同，臨床表現(xiàn)輕重不等。
�。ㄒ�)輕型支氣管肺炎 起病可急可緩、一般先有上呼吸道感染癥狀，但也可驟然發(fā)病。
1.發(fā)熱 大多數(shù)較高，在39-40℃左右，不規(guī)則，熱型不定，多呈弛張熱型，嬰幼兒患佝僂病、營養(yǎng)不良者體溫可不高；新生兒患肺炎時，可出現(xiàn)體溫不升。
2.咳嗽是本病的早期癥狀，開始為頻繁的剌激性干咳，隨之咽喉部出現(xiàn)痰鳴音，咳嗽時可伴有嘔吐、嗆奶。
3.呼吸表淺增快，鼻扇，部份患兒口周、指甲輕度發(fā)紺。
4.肺部體征 早期不明顯，僅有呼吸音粗糙或呼吸音稍減低，數(shù)日后可聞及中、細(xì)濕羅音尤以細(xì)濕羅音為著，背部兩肺底及脊柱旁較密集、深吸氣末更為清楚，當(dāng)肺部病變大片融合時，可出現(xiàn)語顫增強，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或有管型呼吸音等肺實變體征。
除呼吸道癥狀外，患兒可伴有精神萎靡，煩躁不安，食欲不振，哆嗦，腹瀉等全身癥狀。如治療及時得當(dāng)多在兩周內(nèi)恢復(fù)。
�。ǘ�)重型肺炎 除輕癥肺炎之表現(xiàn)加重外，持續(xù)高熱全身中毒癥狀嚴(yán)重，且伴有其它臟器功能損害。
1.呼吸系統(tǒng)癥狀 患兒表現(xiàn)呼吸表淺、急促、每分鐘可達(dá)80次以上，鼻翼扇動明顯，呼吸時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙及劍突下明顯凹陷，稱為三凹征，甚者形成點頭狀呼吸或呼氣呻吟，顏面部及四肢末端明顯紫紺，甚者面色蒼白或青灰。兩肺可聞及密集的細(xì)濕羅音。
2.循環(huán)系統(tǒng)癥狀 嬰兒肺炎時常伴有心功能不全。表現(xiàn)為：（1)呼吸困難突然加重、呼吸明顯增快，超過60次/分。不能以呼吸系統(tǒng)疾病解釋。（2)突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺、經(jīng)吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療仍不能緩解。（3)心率突然加快，嬰兒160次/分以上，新生兒180次/分以上，不能用體溫增高及呼吸困難缺氧來解釋者。（4)心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律、心臟擴大等。（5)肝臟在短時間內(nèi)聲速增大1.5cm質(zhì)地柔軟。（6)肺部羅音突然增多，可有頸靜脈怒張，顏面四肢浮腫,尿少。
3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（1)煩躁、嗜睡、凝視、斜視、眼球上竄。（2)昏睡，甚致昏迷、驚厥。（3)球結(jié)膜水腫。（4)瞳孔改變，對光反應(yīng)遲鈍或消失。（5)呼吸節(jié)律不整。（6)前囟門膨脹，有腦膜剌激征，腦脊液除壓力增高外，其他均正常稱為中毒性腦病，嚴(yán)重者顱壓更高，可出現(xiàn)腦疝。
4.消化系統(tǒng)癥狀 患兒食欲下降、嘔吐、腹瀉、腹脹，嚴(yán)重者嘔吐物為咖啡色或便血，腸鳴音消失，中毒性腸麻痹，以及中毒性肝炎。
5.可出現(xiàn)代謝性酸中毒，呼吸性酸中毒等，也可出現(xiàn)混合性酸中毒。此外尚可出現(xiàn)DIC等。
（三)幾種不同類型肺炎的臨床特點
1.新生兒肺炎
新生兒肺炎是新生兒多發(fā)病，是新生兒死亡的重要原因之一。
臨床特點因病因不同而異，吸入性肺炎表現(xiàn)不同程度的呼吸困難及青紫。感染性新生兒肺炎分宮內(nèi)感染和生后感染，以生后感染多見，一般癥狀為反應(yīng)差或易激惹，嗜睡或睡眠不安，拒奶或吃奶不好，發(fā)熱或體溫不升，面色蒼白或發(fā)灰，四肢涼或皮膚發(fā)花。呼吸系統(tǒng)癥狀常不明顯，可有咳嗽、口吐白沫、口周發(fā)紺，呼吸增快，病情嚴(yán)重者可有鼻扇、三凹征、點頭呼吸及呼氣呻吟，僅部份病兒肺部可聽到捻發(fā)音或細(xì)濕羅音，肺部叩診出現(xiàn)濁音區(qū)者應(yīng)考慮并發(fā)膿胸，突然紫紺或呼吸困難時可能氣胸發(fā)生。
新生兒肺炎雖有各種不同類型，治療原則和方法卻想仿。但其病情變化快，更須密切觀察。
2.金黃色葡萄球菌肺炎（Staphylococcal aureus pneumonia)
為體內(nèi)局部金黃色葡萄球菌感染灶經(jīng)血液播散而致肺部感染。病理改變以廣泛出現(xiàn)血壞死多發(fā)性小膿腫為其特點。臨床表現(xiàn)比較嚴(yán)重，多見于1歲以內(nèi)小嬰兒，在呼吸道感染和皮膚感染后突然高熱不退，年長兒持續(xù)高熱，新生兒低熱或無熱甚至體溫不升。起病急、呼吸道癥狀出現(xiàn)早，肺炎進(jìn)展迅速、皮膚花紋，有麻疹樣、猩紅樣皮疹。嘔吐、腹瀉、腹脹如鼓。患兒煩躁嗜睡，嚴(yán)重者驚厥，休克。肺部體征出現(xiàn)亦早臨床癥狀與胸片所見可不一致。病初臨床癥狀很重，便X線征象很少，當(dāng)臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)時X線卻見有肺大泡出現(xiàn)；病變發(fā)展迅速，可在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)肺膿腫、肺大泡、膿胸、膿氣胸；嚴(yán)重者縱隔積氣、皮下氣腫，支氣管胸膜瘺。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
白細(xì)胞總數(shù)在20-30×109/L，中性粒細(xì)胞0.9，且有中毒顆粒，若白細(xì)胞總低于0.5×109/L，則予后不佳。
檢出金黃色葡萄球菌可作決定性診斷。從皮膚或組織膿腫穿剌液、血液及胸腔穿剌液培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果，血培養(yǎng)應(yīng)在使用抗生素之前進(jìn)行，陽性率約為10-30%。治療：選擇有效抗生素，吸氧，支持療法對預(yù)后都很關(guān)鍵。并發(fā)肺氣腫，肺膿腫、膿胸、膿氣胸預(yù)后不佳。嬰兒易發(fā)生張力性氣胸或膿氣胸預(yù)后更嚴(yán)重。
3.腺病毒肺炎（Adenoviyus Pneumonia)
本病的臨床特點：病情重，恢復(fù)慢，病死率較高，但近年來，該病發(fā)病有下降趨勢。易發(fā)生在冬春季節(jié)，特別是冬季，常見于6個月-2歲的嬰幼兒。多數(shù)起病急，1-2日內(nèi)體溫升至39-40℃稽留不退，熱程較長，輕癥7-11日，重者10-20天才退至正常，少數(shù)可持續(xù)3-4周。發(fā)燒3-4天即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神萎糜，嗜睡有時煩躁不安，嚴(yán)重者驚厥或昏迷，部分患兒頭后仰、頸強直，但腦脊液正常，無腦膜剌激征。呼吸系統(tǒng)癥狀，病初有結(jié)膜充血多為單側(cè)，咽部充血、扁桃腺腫大、頻繁咳嗽，3-6日才開始出現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺，以后逐淅加重，出現(xiàn)鼻扇、三凹征，喘憋。初期肺部僅聽到呼吸音粗糙和干羅音，發(fā)病3-4天才出現(xiàn)濕羅音，叩診濁的部位呼吸音低，有時可聽到管性呼吸音，重癥病兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液，面色蒼白較常見，重者面色發(fā)灰。心率160-180次/分，有時可達(dá)200次/分以上，心電圖表現(xiàn)心動過速，T，ST段改變，低電壓、少數(shù)出現(xiàn)1-2度房室傳導(dǎo)阻滯，偶有肺性P波，嚴(yán)重者出現(xiàn)心力衰竭。消化系統(tǒng)癥狀有食欲減退、嘔吐及輕度腹瀉。
X線檢查早期肺紋理增多，模糊，病程4-5日可出現(xiàn)大小不等片狀病灶，以兩肺下野和右上肺多見，病后6-11日病灶增多，分布較廣，互相融合，呈大片浸潤狀，但不局限于某葉，可有一側(cè)胸腔積液。
4.呼吸道合胞病毒肺炎（Respiratory Syncytial Virus Pneumonia)
本病多見于1歲以內(nèi)小兒，尤以6個月內(nèi)的小嬰兒更為常見，新生兒亦可發(fā)病。在我國近年來發(fā)病率明顯上升，已占小兒病毒性肺炎的第一位，尤以冬春季發(fā)病較高，可呈流行性。
其病理改變主要是以單核細(xì)胞為主的間質(zhì)浸潤，其中包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。肺泡內(nèi)充滿水腫液，可有肺透明膜形成。細(xì)支氣管被粘液、纖維素及壞死的上皮細(xì)胞啐悄堵塞，并引起肺氣腫、肺不張。
合胞病毒肺炎主要以陣發(fā)性喘憋和伴有兩肺廣泛的喘鳴音為臨床特點。一般在感染合胞病毒后，經(jīng)3～5日的潛伏期，即出現(xiàn)上呼吸道癥狀，如咳嗽、鼻塞等。發(fā)熱一般不高，甚至可不發(fā)熱，但部分病人可高熱。多數(shù)病例的熱程為4～10天，少數(shù)持續(xù)10日以上�；純嚎人浴⒑粑щy、鼻扇、發(fā)紺及三凹征明顯。并常有陣發(fā)性喘憋，發(fā)作時呼吸淺快，伴呼氣性呻吟和喘鳴，面色蒼白，額出汗。肺部叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱，有彌散的喘鳴音及中、細(xì)濕羅音。肝脾常因肺氣腫而被推向肋緣下。由于喘引起PaO2、SaO2降低及PaCO2上升，而發(fā)生呼吸性酸中毒，重癥可并發(fā)呼吸衰竭及心力衰竭，甚至窒息死亡，尤在先天性心臟病患兒病死率高。
X線檢查主要示間質(zhì)性肺炎、肺氣腫及肺泡病變，多為小點片狀陰影，少數(shù)呈塊狀陰影，可融合，邊緣模糊不清。肺野外帶透明度增高，可伴局部肺不張或局限性肺氣腫。
呼吸道合胞病毒可引起肺炎，亦可引起毛細(xì)支氣管炎，二者鑒別較困難。
5.支原體肺炎
本病主要病原體為肺炎支原體，通過飛沫傳播，偉染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。全年皆有發(fā)病，寒冷季節(jié)較多。發(fā)病年齡多在5-9歲，其次為10-14歲。
臨床表現(xiàn) 潛伏期2-3周，臨床表現(xiàn)多種多樣，一般起病不甚急，體溫在37.5-41℃可為持續(xù)熱或弛張熱，或僅有低熱、甚至不熱，持久的陣發(fā)性劇烈咳嗽為突出表現(xiàn)。吐粘液性痰，少數(shù)病人痰中帶少量血絲，部份病兒伴廣泛性胸痛。常有畏寒、頭痛、厭食等。一般不伴呼吸困難，但嬰幼兒可表現(xiàn)為毛細(xì)支氣管炎征象。胸部體征不明顯，X線表現(xiàn)與體征不相稱。肺部陰影可呈片狀、云霧狀、網(wǎng)狀，粟粒狀或間質(zhì)性浸潤。20%患兒有少量的胸腔積液，短暫的肺不張、肺氣腫。病程3-4周，吸收緩慢，有長達(dá)數(shù)月至一年者，甚至留下肺功能減退，常有復(fù)發(fā)，血冷凝集試驗等有助病原診斷。紅霉素，四環(huán)素治療有效。
