一、蛛網(wǎng)膜下腔滯麻醉
將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱脊椎麻醉或腰麻（圖1－27)。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門(mén)會(huì)陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡(jiǎn)稱鞍麻。
圖1－27 脊椎椎管的橫切面
�。ㄒ�)穿刺步驟
常取側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺(tái)的邊緣平齊，兩手抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬。為避免損傷脊髓，穿刺點(diǎn)宜選擇在腰椎3－4或4－5間隙（圖1－28)。兩側(cè)髂嵴間的連線是通過(guò)第四腰椎棘突或腰椎3－4間隙，以此作為定位基準(zhǔn)。消毒皮膚，覆蓋消毒巾，在穿刺點(diǎn)用0．5－1％普魯卡因作浸潤(rùn)麻醉，選用細(xì)腰椎穿刺針（22－26G)，正中進(jìn)行穿刺時(shí)，腰穿針應(yīng)與棘突平行方向刺入，針尖經(jīng)過(guò)皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶而進(jìn)入硬膜外腔，再向前推進(jìn)，刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜就進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。穿過(guò)黃韌帶和硬脊膜時(shí)常有明顯的突破感。拔出針芯有腦脊液流出便可注入局麻藥（圖1－29)。
常用局麻藥有以下幾種，一般均用其重比重的溶液（表1－13)。如：①6％普魯卡因含糖溶液（普魯卡因粉150毫克＋0．1％腎上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黃堿各1毫升混合液。③0．75％布比卡因（含糖)。
（二)生理變化
腦脊液無(wú)色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻藥籍腦脊液擴(kuò)散，直接作用于脊神經(jīng)根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（肌肉松馳)和交感神經(jīng)傳出纖維（血管擴(kuò)張、緩脈等)；后根麻醉后可阻滯感覺(jué)神經(jīng)（感覺(jué)消失)和交感神經(jīng)傳入纖維。各種神經(jīng)纖維的粗細(xì)不等，直徑愈粗，所需藥物濃度愈高，誘導(dǎo)時(shí)間也愈長(zhǎng)。局麻藥在腦脊液中向頭端擴(kuò)散時(shí)，直徑最細(xì)的交感神經(jīng)纖維最先被阻滯，其次為感覺(jué)神經(jīng)，最粗的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維最后被阻滯。
交感神經(jīng)阻滯后，其支配區(qū)域的阻力血管和容量血管均擴(kuò)張，血管床容積迅速擴(kuò)大，有效循環(huán)血容量相對(duì)不足。根據(jù)麻醉平面的高低，血壓有不同程度的下降，其下降的幅度決定于阻滯范圍，可以通過(guò)未麻醉區(qū)的血管收縮來(lái)進(jìn)行代償，高平面阻滯更易造成低血壓。除骶段外的大部分副交感神經(jīng)纖維未被阻滯，故有脈緩、腸管收縮和蠕動(dòng)亢進(jìn)、牽拉內(nèi)臟而出現(xiàn)惡心嘔吐等反應(yīng)。感覺(jué)神經(jīng)纖維被阻滯后，其相同區(qū)域痛覺(jué)消失。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維被阻滯后，其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由頸3～4神經(jīng)支配，肋間肌由胸1～2脊神經(jīng)支配，隔肌和肋間肌完全麻痹，則自主呼吸消失，僅肋間肌完全麻痹，則呈現(xiàn)呼吸抑制。
圖1－28 腰椎間隙定位圖
圖1－29 脊椎穿刺進(jìn)針過(guò)程
（三)平面調(diào)節(jié)
麻醉平面是指痛覺(jué)消失的阻滯平面，表示脊神經(jīng)阻滯范圍。感覺(jué)神經(jīng)的阻滯平面要低于交感神經(jīng)的阻滯平面，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯平而又低于感覺(jué)神經(jīng)的阻滯平面，各段脊神經(jīng)在人體體表的分布標(biāo)志如（圖1－30)。
圖1－30 脊神經(jīng)在皮膚的分布
麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，一般只需十?dāng)?shù)分鐘即已固定于神經(jīng)組織中，產(chǎn)生的麻醉范圍即不再變化，故要求在藥物起效時(shí)間內(nèi)盡快將平面控制在手術(shù)需要的范圍，平面調(diào)節(jié)是否恰當(dāng)將影響麻醉的成敗和病人的安全。影響麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻藥的比重、劑量和容積、體位、穿刺針斜口的方向、注藥速度、麻藥本身的性能及個(gè)體差異等，調(diào)節(jié)平面時(shí)均應(yīng)綜合考慮（圖1－31、1－32)。
圖1－31 脊椎麻醉平面調(diào)節(jié)頭低足高位
圖1－32 脊椎麻醉平面調(diào)節(jié)頭高足低位
(四)適應(yīng)證和禁忌證
適用于下腹部、下肢及會(huì)陰肛門(mén)的手術(shù)。下述情況禁用：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦膜炎、脊髓前角灰白質(zhì)炎、結(jié)核及腫瘤等。②穿刺部位感染或敗血癥。③心血管功能不全，如嚴(yán)重貧血、休克、心力衰竭、高血壓、冠心病等。④腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤。⑤凝血機(jī)能障礙。
