肝膽疾病(膽囊炎,原發(fā)性肝癌,細(xì)菌性肝膿腫,膽結(jié)石)

十、原發(fā)性肝癌

　　原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of liver）是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，簡(jiǎn)稱肝癌。其發(fā)生率在各國(guó)和地區(qū)差異很大，在亞非國(guó)家較常見，我國(guó)發(fā)病率較高，屬于常見腫瘤之一。發(fā)病年齡多在中年以上，男多于女。近年來(lái)，我國(guó)對(duì)肝癌的防治研究取得了顯著的成績(jī)。一些直徑在1cm以下的早期肝癌（小肝癌）已被發(fā)現(xiàn)并取得滿意的療效。對(duì)診斷肝癌有輔助價(jià)值的甲胎蛋白（AFP）測(cè)定已廣泛應(yīng)用，肝癌時(shí)其陽(yáng)性率占70％以上。

　　病變

　　肉眼類型 早期肝癌或小肝癌是指瘤體直徑在3cm以下，不超過2個(gè)瘤結(jié)節(jié)的原發(fā)性肝癌。瘤結(jié)節(jié)呈球形或分葉狀，灰白色質(zhì)較軟，切面無(wú)出血壞死，與周圍組織界限清楚（圖10-51）。晚期肝癌，肝體積明顯增大可達(dá)2000g以上。癌組織可局限于肝的一葉（多為右葉），也可彌散于全肝并大多合并肝硬變。有時(shí)硬變的再生結(jié)節(jié)與癌結(jié)節(jié)肉眼不易區(qū)別。肉眼可分三型。

圖10-51 小肝癌伴肝硬變

圖為切除的部分肝組織，右側(cè)見一圓形、直徑約3cm的單一癌結(jié)節(jié)

　　1．巨塊型腫瘤為一實(shí)體巨塊，有的可達(dá)兒頭大，圓形，多位于肝右葉內(nèi)甚至占據(jù)整個(gè)右葉（圖10-52）。瘤塊質(zhì)地較軟，中心部常有出血壞死。瘤體周邊常有散在的衛(wèi)星狀瘤結(jié)節(jié)。不合并或合并輕度的肝硬變。

圖10-52 原發(fā)性肝癌（巨塊型）

中央為巨大的灰白色癌塊，外圍可見散在的小型癌結(jié)節(jié)

　　2．多結(jié)節(jié)型最多見，常發(fā)生于較重肝硬變的肝內(nèi)。瘤結(jié)節(jié)多個(gè)散在，圓形或橢圓形，大小不等，直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米，有的相互融合形成較大的結(jié)節(jié)（圖10-53）。被膜下的瘤結(jié)節(jié)向表面隆起致肝表面凹凸不平。

圖10-53 原發(fā)性肝癌（結(jié)節(jié)型）

肝切面見多數(shù)圓形、橢圓形、大小不等的癌結(jié)節(jié)

　　3．彌漫型癌組織在肝內(nèi)彌漫分布，無(wú)明顯的結(jié)節(jié)或形成極小結(jié)節(jié)。常發(fā)生在肝硬變基礎(chǔ)上，少見。

　　組織學(xué)類型：過去認(rèn)為組織學(xué)類型對(duì)預(yù)后評(píng)估意義不大，近年研究表明，有些特殊類型，如透明細(xì)胞型、層狀纖維化型（fibrolamellar type）及微小或包裹型（minute or encapsulated type）肝癌預(yù)后均較好。按組織發(fā)生可將肝癌分為三大類。

　　1．肝細(xì)胞癌最多見，是由肝細(xì)胞發(fā)生的肝癌。其分化較好者癌細(xì)胞類似肝細(xì)胞。分化差者癌細(xì)胞異型性明顯，常有巨核及多核瘤細(xì)胞。有的癌細(xì)胞排列成條索狀（索狀型）（圖10-54）；亦可呈腺管樣（假腺管型）或?qū)嶓w團(tuán)塊狀（實(shí)體型）。有時(shí)癌細(xì)胞為深染的小細(xì)胞（小細(xì)胞型）。有時(shí)癌組織中有大量纖維組織分割（硬化型），分割的纖維組織多且呈分層狀（層狀纖維化型）。

圖10-54 原發(fā)性肝細(xì)胞癌

左下：肝細(xì)胞區(qū) 右上：壞死崩解的癌細(xì)胞　中間區(qū)：索狀型肝細(xì)胞癌，癌細(xì)胞有明顯的異型性 ×100

　　2．膽管上皮癌較為少見，是由肝內(nèi)膽管上皮發(fā)生的癌。其組織結(jié)構(gòu)多為腺癌或單純癌。較少合并肝硬變。有時(shí)繼發(fā)于華支睪吸蟲病。

　　3．混合性肝癌具有肝細(xì)胞癌及膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)，最少見。

　　肝母細(xì)胞瘤（hepatoblastoma） 是嬰、幼兒原發(fā)的肝惡性腫瘤，患者常合并大腸息肉病。AFP反應(yīng)常呈陽(yáng)性。肉眼觀為界限清楚的孤立性腫塊，多位于肝右葉。大小5～25cm不等。瘤組織常有囊性變、壞死及出血。鏡下，瘤組織包含有分化程度不同的上皮及間葉成分。上皮性瘤細(xì)胞有小梭形、深染少胞漿的胚胎型細(xì)胞及較大有胞漿的胎兒型細(xì)胞。此細(xì)胞有時(shí)胞漿含糖原呈透明或顆粒狀。間葉成分中可見有骨樣、軟骨樣組織及分化為肌組織。

　　蔓延和轉(zhuǎn)移

　　肝癌首先在肝內(nèi)蔓延和轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞常沿門靜脈播散，在肝內(nèi)形成轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，還可逆行蔓延至肝外門靜脈主干，形成較大的癌栓，有時(shí)可阻塞管腔引起門靜脈高壓。肝外轉(zhuǎn)移常通過淋巴道轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)、上腹部淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)。晚期可通過肝靜脈轉(zhuǎn)移到肺、腎上腺、腦及骨等處。有時(shí)肝癌細(xì)胞可直接種植到腹膜和卵巢表面，形成種植性轉(zhuǎn)移。

　　臨床病理聯(lián)系

　　臨床上多有肝硬變病史，進(jìn)行性消瘦，肝區(qū)疼痛、肝迅速增大，黃疸及腹水等表現(xiàn)。有時(shí)由于肝表面癌結(jié)節(jié)自發(fā)性破裂或侵破大血管而引起腹腔內(nèi)大出血。由于腫瘤壓迫肝內(nèi)外膽管及肝組織廣泛破壞而出現(xiàn)黃疸。

　　病因

　　以下因素與肝癌發(fā)生有關(guān)。

　　1．病毒性肝炎現(xiàn)知乙型肝炎與肝癌有密切關(guān)系，其次為近年確定的丙型肝炎。肝癌病例HBsAg陽(yáng)性率可高達(dá)81.82％。國(guó)外報(bào)告，在肝癌高發(fā)地區(qū)有60％～90％的肝癌來(lái)自HBV。近年報(bào)道，在HBV陽(yáng)性的肝癌患者可見HBV基因整合到肝癌細(xì)胞DNA中。因之認(rèn)為HBV是肝癌發(fā)生的重要因素。最近，HCV的感染也被認(rèn)為可能是肝癌發(fā)生的病原因素之一。據(jù)報(bào)道，在日本有70％，在西歐有65％～75％的肝癌患者發(fā)現(xiàn)HCV抗體陽(yáng)性。

　　2．肝硬變 肝硬變與肝癌之間有密切關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一般需經(jīng)7年左右肝硬變可發(fā)展為肝癌。其中以壞死后性肝硬變?yōu)樽疃啵�肝炎后肝硬變次之，門脈性肝硬變最少。

　　3．真菌及其毒素黃曲霉菌、青霉菌、雜色曲霉菌等都可引起實(shí)驗(yàn)性肝癌。其中以黃曲霉菌（aspergillus flavus）最為重要。用該菌或其毒素（aflatoxin），或被其污染的食物均可誘發(fā)動(dòng)物肝癌。在肝癌高發(fā)區(qū)，食物被黃曲霉菌污染的情況往往也較嚴(yán)重。

　　4．亞硝胺類化合物從肝癌高發(fā)區(qū)南非居民的食物中已分離出二甲基亞硝胺。此類化合物也可引起其它處腫瘤如食管癌。

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